Menu

907/958便ニアミスを考える-10907/958便ニアミスを考える-10

高高度におけるエンジン加速性能等について

≪事故報告書案より主旨抜粋≫

「フライトシミュレーターによる試験」によれば・・・

・ アイドル状態から、燃料流量が上昇推力に戻るまで約10秒であった。

・ 上昇中、燃料流量が約7600lb/hrからスラスト レバーを絞り、アイドル位置に約5秒間保持し燃料流量が約5400lb/hr、になった時、再度スラスト レバーを前進させたところ、高度計指示値の低下はなく、機体の安定性についても異常は認められなかった。

このように報告書案では、高高度におけるエンジンの加速性能について、シミュレーターでの試験を基に「問題はなかった」とう主旨の記述になっています。しかし、シミュレーターが「全てを模擬しているわけではない」というのは、常識以前の問題です。

 実際に、ある機種のDFOM REPORTには、高高度においてエンジンの加速に相当な長時間を要した事例が載せられています。

≪DFOM REPORTより主旨抜粋≫

FL340を飛行中、Speedが増えたためThrottleをIdleにした。その後ThrottleをほぼFull Forwardにしたが、その後10秒以上たっても十分なThrustが出ずに、逆にStick Shakerが作動した。

事故報告書案「シミュレーターでの試験」について

報告書案では「事故発生前の907便の対応の可能性についてシミュレーター試験を行った」とあります。

その試験の内容は以下の通りです。

?@ 907便が継続してそのまま上昇を続けた場合の獲得高度;

→ 最接近地点付近で高度約38,100ftとなった。

?A オートスロットルを使用したまま、手動でアイドルまで絞り、5秒間保持した後、スラストレバーと燃料流量が上昇推力位置に戻るまでの時間を計測;

→スラストレバーが上昇推力位置に戻るまで約5秒、燃料流量が上昇推力まで戻るのに約10秒を要した。

?B FL371付近を上昇中(F/F 7600lb/hr)、ゆっくりスラストレバーをアイドル位置にし、約5秒後(F/F 5400lb/hr)、再上昇操作を行った後、上昇率が1,500ft/min以上になるまでの間の高度低下、降下率の変化、機体の安定性について;

→推力を減少させた時点での上昇率は、昇降計の指示は最大でマイナス120ft/minにまで下がったが、高度計指示値はFL372以下にはならなかった。FL372に約9秒間留まり、その後、次第に上昇に転じた。この間、機体の安定性に異常は認められなかった。

?C 上昇途中からエンジンをアイドルにして降下を開始し、その状態で20秒経過した後に、上昇推力に戻した場合;

→上昇推力再設定時の高度からの高度低下は320ft、最初にアイドルにした高度まで戻るのには約36秒を要した。

?D FL370で水平飛行中、エンジンをアイドルにした場合;

 →シェイカー作動まで約105秒、このときの速度は215ktであった。

 報告書案では、あたかも「シミュレーターは、実機検証と同等のデータが得られる」かのような扱いになっています。しかし「高高度性能において、シミュレーターが実機をどこまで模擬しているか」については甚だ疑問であるばかりでなく、“F/F 5400lb/hr”を“IDLE”としています。

また、この試験結果をグラフにプロットしたグラフも掲載されていますが、「907便の対応の可能性について試験を行った」との記述と合わせて読むと、あたかも「907便が再上昇を行わなかったことが、ニアミスとなった原因である」との結論に誘導するための記述とも思えます。

エンジン加速性能に関する「航空機製造会社の資料」について

 一方、報告書案には次の主旨の記述もあります。

 高度37,000Ftを飛行中にエンジン推力がアイドルの状態から最大値に達するまでの変化を示す航空機製造会社の資料によれば、スラストレバーを操作してからエンジン推力が上昇するまでに要する時間は約5秒、推力が増加し始めてから最大推力に達するまでに要する時間は約20秒である。

 これによれば、スラストレバーを操作してから最大推力を得るまでには約25秒程度が必要ということになります。この時間は「シミュレーター試験より得られた時間」よりも相当程度に長いものですが、乗員の実感に非常に近いといえます。

RA発生から最接近までに35秒程度しかないことから、最大推力になるのは最接近直前となり、RAに従って上昇を試みたとしても、十分な高度が取れなかった可能性が、この資料から明らかになったといえます。

事故調査とは“不安全要素を除去”するもの

 事故調による調査は、これらの資料から見ても「RAに従っていればよかった」との“過失の追求”のための調査に傾いているかのようにも見えますが、それは本来の事故調査とは程遠いものです。                    

再発防止を目指すなら、“れば”“たら”の後付けの理屈ではなく、事実に基いた調査こそ求められます。もし、そこに判断の誤りが見出されたのなら、「そう判断させた要素は何であったか」を究明して原因を取り除かなければ、再発防止には役立ちません。

CRMは誰に必要CRMは誰に必要

A 機長皆さんはCRMと言う言葉をご存知でしょうか?当初はCockpit Resource Managementと言っていましたが、最近では、Crew Resource Managementと言うようになってきました。これは一言で言うと、「必要な人的資源(リソース)を活用し、安全運航に役立てる」と言うものです。なかなかイメージが湧きにくいかもしれませんが、私たちの周りにある人的リソース(客室乗務員、整備士、運航管理者、管制官など)から、様々な情報、アドヴァイスなどを得て、安全運航に一番必要な判断を下す、と言うことです。 私達の仕事は、機長、副操縦士、航空機関士が、チームを組んで一つのフライトを完遂します。チームで仕事をする時、どうしても権限を持った人、或いは経験を持った人が主導権を握りがちです。機長は航空法上、運航の最終責任を負っている反面、指揮、命令などの権限も持ち合わせています。一昔前の飛行機の世界では、機長の言うことは「絶対」といった風潮がありました。たとえ、それが間違っていたとしても、なかなかそれを指摘しづらかったのです。本来、安全運航の為には「何が正しいのか」と言う視点に立った考え方が必要です。しかし、「誰が正しいか」と言う事でチームの判断が決まってしまった結果、本来起こらなくてもよかった事故が起きてしまい、多数の尊い命が失われていきました。 そこで、人間関係に焦点を当てた訓練が必要、と言うことで、CRM訓練が始まりました。人は、他人から自分の間違いを指摘されることにはとても抵抗があります。機長が、自分より年下で、経験も少ない副操縦士から指摘を受ける場合、素直に聞く事が出来ない事もあります。「聞く耳を持つ」と言うことがCRMの大切な要素の一つです。 また、人は間違い(エラー)をします。私達は、エラーを犯さないように様々な訓練をし、またエラーが起こらないような手順等を考えてきました。しかしそれでも人間のエラーをゼロにする事はできません。事故は、一つのエラーだけで起こるのではなく、いくつものエラーが鎖のように繋がって起こる、と言われているのです。このエラーの鎖(Chain of Eventsと呼んでいますが)を途中で断ち切ることができれば、事故を未然に防ぐことができるわけで、CRMはそれを断ち切る為の一つの手段と言う事ができます。 このような考え方が今、航空の分野だけではなく、様々な分野で注目されるようになりました。例えば医療現場です。医療現場でも、医者を中心としたチームで仕事をすることが多いそうです。しかし、聞く所によると、医者の指示、判断が間違っていると看護婦さんが気付いても「言える雰囲気ではない」、「言っても聞いて貰えない」と言った事があるようです。一見単純なミスのようでも、看護婦さんの疲労だけが原因、と言うことではないようです。 CRMと言うものは、航空関係や、医療と言ったいわば特殊な職場だけに適応するもの、必要とされているものでしょうか。そうは思えません。どんなところにでも適応し、また必要なのではないでしょうか。会社の経営者にも当然必要だと思います。 JALでは現在、サンフランシスコ線を交代乗員無しで飛んでいますが、私たち機長組合はこれに反対しています。我々現場からの意見・指摘を経営者はどのように受け止めているのでしょうか。「安全」の為、「誰が正しい」ではなく「何が正しいのか」と言う考え方に立てば、世界中でJALだけが交代要員無しで太平洋を飛ぶ、と言う事になるのでしょうか。 私たちJALの全運航乗務員はCRMセミナーを受講し、毎年その復習として、地上座学を1回、シミュレーターを使った訓練を1回受けています。また、今年の春から、客室乗務員、整備などの現場でもCRMを取り入れた訓練が始まりました。このようにCRMの輪が広がっている中、残念ながら今の経営陣の中では、乗員出身の役員しかCRMセミナーを受けていません。 CRMの考え方が運航の安全に必要な事は言うまでもありませんが、現場だけではなく、経営者にも是非持ってもらいたいものだと思います。社長以下経営陣のCRMセミナーへの参加を是非お待ちしています。

日本航空機長組合 – Japan Airlines Captain Association日本航空機長組合 – Japan Airlines Captain Association

「外国人乗員問題」    「JAZ派遣運航乗務員全員の乗務アサイン終了」《23期》 機長組合見解 (PDF) 2009/05/16 Up 外国人乗員を前提にした乗員計画を見直させる《22期の成果》外国人乗員による日本人乗員のジョブ・セキュリティの侵害を一程度食い止める。  JAZ未組織外国人乗員の在籍数の減少  JAZ未組織外国人乗員の新規採用凍結    実行乗員計画の中で、08年度の外国人乗員採用数を0とした。在来747機の退役に伴う日本人機長の移行先の確定A300、MD-90、737等を含めいつどの機種に移行するのか全くわからない状態であったが、原則全員が777に移行するとの回答を得た。 運航本部の事業計画への関与かつてはBAZが一方的に事業計画を作成し、運航本部はそれを無批判に受け入れて乗員計画を作成することがまかり通っていた。しかし12月11日の役員懇談会の社長発言「今後とも運航本部の意見を充分に聞きながら進めていく」にあるように、経営のトップは「運航本部が乗員計画上の視点で事業計画作成に関与していく」ことを判断した。今後は機長組合と運航本部が交渉した内容が、より、経営の方針に影響を与えうる状況となっている。会社が経費節減を目論んで設立したJAZの運航がなし崩し的に拡大されていく中、歩調を合わせるように、外国人乗員の在籍数はこの数年年急激な増加を続けてきた。06-10年の中期計画では10年までにJAZにおいて多くの外国人乗員を採用していくという実行乗員計画(06年時点)を策定していた。 07年になり、人的生産性10%向上施策による乗員配置数の見直し、911テロ後の航空不況から欧米のメガキャリアが立ち直りを見せてきたことによる世界的規模での乗員の需要のひっ迫などを受け、07年の実行乗員計画では10年までの採用数を修正していた。  ≪22期の活動≫ 8月10日付 未組織『外国人乗員』の-400移行に対する機長組合方針 11 月 か ら の 移 行 訓 練 は 凍 結 せ よ !  8月13日付 社長宛文書【未組織派遣『外国人乗員』に対する緊急要求】の発信 「日本航空の路線は乗員の認めた乗員で運航する」という原則に向け資料1 <機長組合要求>、中・長期的な事業計画の中で『外国人乗員』の完全撤退を図るべく、『日本人乗員』の採用・機長養成を促進させるような乗員計画の作成を求めた。また、『外国人乗員』の-400への移行を凍結し、日本人乗員とのセニョリティの確立を求めた。  → 資料1 参照  22期執行委員会発足後わずか10日という異例の速さであったが、在来747機の退役に際し、08年11月からのJAZ外国人乗員の747-400に移行訓練開始を目の前に控えるなか、これ以上の日本人乗員のジョブ・セキュリティの侵害を許さないという強い決意表明であった。 外国人乗員に対する働きかけ 外国人乗員に対して、機長組合の方針を伝えるべく英文レターを発行。直接IASCOのオフィスに機長組合NEWSを届けた。その後も合わせて4通の英文組合NEWSが発行された。外国人乗員の流出が発生していく中、匿名でJAZ乗員が親睦会(JAZPA)を設立しHPを立ち上げるなどの行動があったが、この組織の質問にも丁寧に答える対応も行った。継続的な会社との交渉 ?@・・・コストメリットは幻想だった。 9月19日を皮切りに10月10日、10月23日、10月31日と継続的に事務折衝を重ねる中で、これまで闇の中であった外国人乗員の実態(契約内容・待遇・年齢構成・減耗率・派遣手数料等)を次第に明らかにさせた。これらの交渉の中でコストメリットがあるというこれまでの会社主張には、もはや何の裏づけもないことを明らかにした。想定を大きく超える外国人乗員の流出 07年春の段階で5%(8名程度)と見込んでいた減耗率を大きく超える勢いで外国人乗員の流出が続く中、9月28日にはJAZ Managing Director Letterによって、09年度までに全外国人乗員を-400へ移行させると発表。(日本人乗員に対しては移行先・時期に明示は一切ないまま) OCCCを巻き込んでの更なる圧力 外国人乗員から機長組合方針に対してメールで質問が来たことから、それにこたえる形でQ&Aを英文NEWSとして発行。9月29日に横浜で開催されたOCCC(ワンワールド乗員組合)の秋の定例会において、機長方針を全面的に支持する、との見解を取り付け、英文NEWSを作成。そして、10月23日に、機長組合方針についての解説レターを英文で発行。(このさいの執行委員の署名にCaptain Instructor Pilotとの記載をしたために外国人乗員に大きな動揺を与える結果となった。) 継続的な会社との交渉 ?A・・・経営トップに問題を認識させる。

日本航空機長組合 – Japan Airlines Captain Association日本航空機長組合 – Japan Airlines Captain Association

「706便事故裁判」     事故調査委員会の実態(問題点と改善方法)~はじめからICAO条約に添った調査を出来ない?~ 警察との覚書約30年前、常設の航空事故調査委員会が発足する際、警察庁と運輸省(現在の国土交通省)が交わした覚書で、事故調は実質的に「警察の鑑定機関」の役目を果たすことが取り決められている。実際に現地調査を担当し、報告書原案を作成する調査官が「ICAO条約に添った調査を行う」という意欲と見識を持っていたとしても、このような覚書が存在しては困惑せざるを得ない。そのうえ、刑事裁判で事故報告書が証拠採用され、その報告書に署名した委員が報告書の内容を補足する意味で、検察官申請の証人として公判で証言することを求められては、本来の任務(真の原因究明と再発防止)を果たすのに決定的な障害になる。 自らも調査の対象を制限し、一部項目を除外現在の航空事故調査は、初めから「現場(乗員)のミスに焦点を絞った調査」を志向し、踏み込んでも「社内規定や訓練の不備の調査」まで、という前提で行なわれていることが現状であるように思われる。実際に現地調査や報告書案の作成を担当する調査官の責任者は、われわれの質問に対して以下のような考えを示している。《機長組合ニュースNo.17-267より、(2003年6月12日、OCCCメンバーとの話し合い)》 OCCC: 我々は、NTSBに新事実を提出したいと思っている。事故調が柔軟に対応してくれなければ、事故報告書が裁判に使われている以上、事故原因等についてコメントせざるを得ないし、NTSB(米国国家運輸安全委員会)と協議したいと考えている。 ている。S次席航空事故調査官: ている。S次席航空事故調査官: S次席航空事故調査官: デザイン上の問題は、メーカーとFAA(連邦航空省)が、SBとADで明らかにする。メーカーは世界中にサービスブリテン(SB)を出して改善策が取られるのがルールだ。それを事故調に持ち込むのは筋道が違う。  (注:下線は筆者) S次席調査官の説明を要約すると以下の通りである。日本は、事故機を設計も製造もしていないので、勝手に(改善策等を)判断すると外交問題になるので事故調は手を出さない。設計上の問題は、ボーイング社とFAAが改善策をとるのがルールで、それを事故調に持ち込むのは筋違いだ。  事故調査委員会の実態(問題点と改善方法)~はじめからICAO条約に添った調査を出来ない?~ 警察との覚書約30年前、常設の航空事故調査委員会が発足する際、警察庁と運輸省(現在の国土交通省)が交わした覚書で、事故調は実質的に「警察の鑑定機関」の役目を果たすことが取り決められている。実際に現地調査を担当し、報告書原案を作成する調査官が「ICAO条約に添った調査を行う」という意欲と見識を持っていたとしても、このような覚書が存在しては困惑せざるを得ない。そのうえ、刑事裁判で事故報告書が証拠採用され、その報告書に署名した委員が報告書の内容を補足する意味で、検察官申請の証人として公判で証言することを求められては、本来の任務(真の原因究明と再発防止)を果たすのに決定的な障害になる。 自らも調査の対象を制限し、一部項目を除外現在の航空事故調査は、初めから「現場(乗員)のミスに焦点を絞った調査」を志向し、踏み込んでも「社内規定や訓練の不備の調査」まで、という前提で行なわれていることが現状であるように思われる。実際に現地調査や報告書案の作成を担当する調査官の責任者は、われわれの質問に対して以下のような考えを示している。《機長組合ニュースNo.17-267より、(2003年6月12日、OCCCメンバーとの話し合い)》 OCCC: 我々は、NTSBに新事実を提出したいと思っている。事故調が柔軟に対応してくれなければ、事故報告書が裁判に使われている以上、事故原因等についてコメントせざるを得ないし、NTSB(米国国家運輸安全委員会)と協議したいと考えている。S次席航空事故調査官: 是非やって頂きたい。国と国とのお付き合いがあり、(自分達だけの判断で、再)調整は出来ない。一部の団体の意見だけで動けない。NTSBとFAAと協議の上、新事実と確認されなければ再調査はできない。PILOTのヒューマンファクター的な事は、日本で(調査)出来るが、航空機のデザイン、マニファクチャーに関して、製造していない国が勝手に判断すると国と国の問題になるのでやれない。CASE BY CASEである。組織、運航管理、PILOT個人の問題であれば対応できる。S次席航空事故調査官: デザイン上の問題は、メーカーとFAA(連邦航空省)が、SBとADで明らかにする。メーカーは世界中にサービスブリテン(SB)を出して改善策が取られるのがルールだ。それを事故調に持ち込むのは筋道が違う。  (注:下線は筆者) S次席調査官の説明を要約すると以下の通りである。日本は、事故機を設計も製造もしていないので、勝手に(改善策等を)判断すると外交問題になるので事故調は手を出さない。設計上の問題は、ボーイング社とFAAが改善策をとるのがルールで、それを事故調に持ち込むのは筋違いだ。 これらの説明の意味するところは、国内で発生した事故であっても、日本の事故調は「事故機の設計や製造上の問題に関わる調査・解析はしない」との前提で調査している、ということである。更に、再調査については事故調査委員会設置法に明確に規定されているにもかかわらず「NTSBとFAAと協議の上、(米国で)新事実と確認されなければ(日本の事故調は)再調査はできない」との見解で、自らは再調査の判断をしないことも示した。国際民間航空条約 第13付属書5.14 各国は、事故、またはインシデントの調査実施国からの要求に応じて、調査に利用できる全ての関連情報をその国に提供しなければならない。上記のような条約があるにも拘らず事故調は、航空機製造国に対し必要な関連情報の提供を十分に受けず、自ら調査対象を制限している。こうした姿勢は、機材の問題にも踏み込んで真の事故原因を調査し、再発防止に役立たせることを目的としたICAO条約や、それに準拠する事故調査委員会設置法に明白に抵触しており、大きな問題である。また事故調査がこのような前提であれば、事故機に関わる設計や製造の問題提起は、事故の原因関係者ともなりうる航空機メーカー(ボーイング社)や型式証明などを認可する行政(FAA)に全面的に委ねるということになる。そのような状況では公平な調査は期待できず、事故調に求められる真の事故原因究明と再発防止という重要な役割を、最初から放棄していると言わざるを得ない。 事故調の事情聴取(機長の証言は事故調査に不要とでも言うのか)《事故調による機長の事情聴取経緯》 1997年06月09日 気象について、(同日、会社も事情聴取) 997年06月16日 APについて(各スイッチ類の名称と操作方法等) 1998年03月17日 救急体制について、(このとき機長から「揺れた状況についての聴取」を正式に要請) 1999年04月20日 最終報告書に対する意見聴取(「機長の操作についての聴取を文書で要請」) 《事故調による機長の事情聴取経緯》 1997年06月09日