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907/958便ニアミスを考える-10907/958便ニアミスを考える-10


高高度におけるエンジン加速性能等について

≪事故報告書案より主旨抜粋≫

「フライトシミュレーターによる試験」によれば・・・

・ アイドル状態から、燃料流量が上昇推力に戻るまで約10秒であった。

・ 上昇中、燃料流量が約7600lb/hrからスラスト レバーを絞り、アイドル位置に約5秒間保持し燃料流量が約5400lb/hr、になった時、再度スラスト レバーを前進させたところ、高度計指示値の低下はなく、機体の安定性についても異常は認められなかった。

このように報告書案では、高高度におけるエンジンの加速性能について、シミュレーターでの試験を基に「問題はなかった」とう主旨の記述になっています。しかし、シミュレーターが「全てを模擬しているわけではない」というのは、常識以前の問題です。

 実際に、ある機種のDFOM REPORTには、高高度においてエンジンの加速に相当な長時間を要した事例が載せられています。

≪DFOM REPORTより主旨抜粋≫

FL340を飛行中、Speedが増えたためThrottleをIdleにした。その後ThrottleをほぼFull Forwardにしたが、その後10秒以上たっても十分なThrustが出ずに、逆にStick Shakerが作動した。

事故報告書案「シミュレーターでの試験」について

報告書案では「事故発生前の907便の対応の可能性についてシミュレーター試験を行った」とあります。

その試験の内容は以下の通りです。

?@ 907便が継続してそのまま上昇を続けた場合の獲得高度;

→ 最接近地点付近で高度約38,100ftとなった。

?A オートスロットルを使用したまま、手動でアイドルまで絞り、5秒間保持した後、スラストレバーと燃料流量が上昇推力位置に戻るまでの時間を計測;

→スラストレバーが上昇推力位置に戻るまで約5秒、燃料流量が上昇推力まで戻るのに約10秒を要した。

?B FL371付近を上昇中(F/F 7600lb/hr)、ゆっくりスラストレバーをアイドル位置にし、約5秒後(F/F 5400lb/hr)、再上昇操作を行った後、上昇率が1,500ft/min以上になるまでの間の高度低下、降下率の変化、機体の安定性について;

→推力を減少させた時点での上昇率は、昇降計の指示は最大でマイナス120ft/minにまで下がったが、高度計指示値はFL372以下にはならなかった。FL372に約9秒間留まり、その後、次第に上昇に転じた。この間、機体の安定性に異常は認められなかった。

?C 上昇途中からエンジンをアイドルにして降下を開始し、その状態で20秒経過した後に、上昇推力に戻した場合;

→上昇推力再設定時の高度からの高度低下は320ft、最初にアイドルにした高度まで戻るのには約36秒を要した。

?D FL370で水平飛行中、エンジンをアイドルにした場合;

 →シェイカー作動まで約105秒、このときの速度は215ktであった。

 報告書案では、あたかも「シミュレーターは、実機検証と同等のデータが得られる」かのような扱いになっています。しかし「高高度性能において、シミュレーターが実機をどこまで模擬しているか」については甚だ疑問であるばかりでなく、“F/F 5400lb/hr”を“IDLE”としています。

また、この試験結果をグラフにプロットしたグラフも掲載されていますが、「907便の対応の可能性について試験を行った」との記述と合わせて読むと、あたかも「907便が再上昇を行わなかったことが、ニアミスとなった原因である」との結論に誘導するための記述とも思えます。

エンジン加速性能に関する「航空機製造会社の資料」について

 一方、報告書案には次の主旨の記述もあります。

 高度37,000Ftを飛行中にエンジン推力がアイドルの状態から最大値に達するまでの変化を示す航空機製造会社の資料によれば、スラストレバーを操作してからエンジン推力が上昇するまでに要する時間は約5秒、推力が増加し始めてから最大推力に達するまでに要する時間は約20秒である。

 これによれば、スラストレバーを操作してから最大推力を得るまでには約25秒程度が必要ということになります。この時間は「シミュレーター試験より得られた時間」よりも相当程度に長いものですが、乗員の実感に非常に近いといえます。

RA発生から最接近までに35秒程度しかないことから、最大推力になるのは最接近直前となり、RAに従って上昇を試みたとしても、十分な高度が取れなかった可能性が、この資料から明らかになったといえます。

事故調査とは“不安全要素を除去”するもの

 事故調による調査は、これらの資料から見ても「RAに従っていればよかった」との“過失の追求”のための調査に傾いているかのようにも見えますが、それは本来の事故調査とは程遠いものです。                    

再発防止を目指すなら、“れば”“たら”の後付けの理屈ではなく、事実に基いた調査こそ求められます。もし、そこに判断の誤りが見出されたのなら、「そう判断させた要素は何であったか」を究明して原因を取り除かなければ、再発防止には役立ちません。

123便事故特集 目次123便事故特集 目次

乗客乗員520名が犠牲になった日本航空123便事故から15年の歳月が流れました。何年過ぎようとも亡くなられた方々の無念さや遺族の方々の深い悲しみが癒えることはないでしょう。 「2度とこんな事故を起こしてはならない」航空運送事業に携わる者の切なる願いです。では、事故を起こさないためにはどうしたらよいのか。これを考える上で事故原因の究明は欠くことのできないものですが、はたして事故調査委員会が出した報告書はそんな思いにかなうものなのでしょうか。 ●社内事故調査報告書説明会の報告(2002.8.26)●123便事故から18年目を迎えて ~日航5労組8.12声明(2002.8.12)●情報公開を恐れ、証拠隠滅?123便事故調査資料を廃棄か(2000.8)●ボイスレコーダー解析に重大な疑義あり!(2000.9)●123便事故調査に関する04春闘回答で、将来的には残骸を廃棄する考えを表明 ■123便事故調査報告書の疑問点を検証特集:紙上再現 フジテレビ ザ・ノンフィクション 日本航空123便墜落事故・15年目の検証123便事故の再調査を求める シリーズ 1 「急減圧はなかった」となれば、崩壊する事故調査報告書のストーリーシリーズ 2これが本当の急減圧だ!シリーズ 3事故調査報告書から消された生存者の証言シリーズ 4事故調によって闇に葬られた123便機内の写真シリーズ 5急減圧では説明のつかない数々の矛盾シリーズ 6航空界の常識を覆す事故調の見解シリーズ 7 事故調推定通りなら短時間で意識障害を起こしたはずシリーズ 8 事故調による低酸素症の実験123便より短時間で切り上げたのはなぜ?シリーズ 9 「肺から空気が吸い出され、思わず酸素を吸った」シリーズ10 3~6分で小学1年の国語の教科書も読めなくなった!シリーズ11 まともに作業できたのは5分程度シリーズ12 急減圧に見舞われていたら到底対処できないエンジン推力調整によるフゴイド運動の制御シリーズ13 急減圧が人体に及ぼす影響の公開実験を!■これまでの取り組み三乗組、社長に対し

CRMは誰に必要CRMは誰に必要

A 機長皆さんはCRMと言う言葉をご存知でしょうか?当初はCockpit Resource Managementと言っていましたが、最近では、Crew Resource Managementと言うようになってきました。これは一言で言うと、「必要な人的資源(リソース)を活用し、安全運航に役立てる」と言うものです。なかなかイメージが湧きにくいかもしれませんが、私たちの周りにある人的リソース(客室乗務員、整備士、運航管理者、管制官など)から、様々な情報、アドヴァイスなどを得て、安全運航に一番必要な判断を下す、と言うことです。 私達の仕事は、機長、副操縦士、航空機関士が、チームを組んで一つのフライトを完遂します。チームで仕事をする時、どうしても権限を持った人、或いは経験を持った人が主導権を握りがちです。機長は航空法上、運航の最終責任を負っている反面、指揮、命令などの権限も持ち合わせています。一昔前の飛行機の世界では、機長の言うことは「絶対」といった風潮がありました。たとえ、それが間違っていたとしても、なかなかそれを指摘しづらかったのです。本来、安全運航の為には「何が正しいのか」と言う視点に立った考え方が必要です。しかし、「誰が正しいか」と言う事でチームの判断が決まってしまった結果、本来起こらなくてもよかった事故が起きてしまい、多数の尊い命が失われていきました。 そこで、人間関係に焦点を当てた訓練が必要、と言うことで、CRM訓練が始まりました。人は、他人から自分の間違いを指摘されることにはとても抵抗があります。機長が、自分より年下で、経験も少ない副操縦士から指摘を受ける場合、素直に聞く事が出来ない事もあります。「聞く耳を持つ」と言うことがCRMの大切な要素の一つです。 また、人は間違い(エラー)をします。私達は、エラーを犯さないように様々な訓練をし、またエラーが起こらないような手順等を考えてきました。しかしそれでも人間のエラーをゼロにする事はできません。事故は、一つのエラーだけで起こるのではなく、いくつものエラーが鎖のように繋がって起こる、と言われているのです。このエラーの鎖(Chain of Eventsと呼んでいますが)を途中で断ち切ることができれば、事故を未然に防ぐことができるわけで、CRMはそれを断ち切る為の一つの手段と言う事ができます。 このような考え方が今、航空の分野だけではなく、様々な分野で注目されるようになりました。例えば医療現場です。医療現場でも、医者を中心としたチームで仕事をすることが多いそうです。しかし、聞く所によると、医者の指示、判断が間違っていると看護婦さんが気付いても「言える雰囲気ではない」、「言っても聞いて貰えない」と言った事があるようです。一見単純なミスのようでも、看護婦さんの疲労だけが原因、と言うことではないようです。 CRMと言うものは、航空関係や、医療と言ったいわば特殊な職場だけに適応するもの、必要とされているものでしょうか。そうは思えません。どんなところにでも適応し、また必要なのではないでしょうか。会社の経営者にも当然必要だと思います。 JALでは現在、サンフランシスコ線を交代乗員無しで飛んでいますが、私たち機長組合はこれに反対しています。我々現場からの意見・指摘を経営者はどのように受け止めているのでしょうか。「安全」の為、「誰が正しい」ではなく「何が正しいのか」と言う考え方に立てば、世界中でJALだけが交代要員無しで太平洋を飛ぶ、と言う事になるのでしょうか。 私たちJALの全運航乗務員はCRMセミナーを受講し、毎年その復習として、地上座学を1回、シミュレーターを使った訓練を1回受けています。また、今年の春から、客室乗務員、整備などの現場でもCRMを取り入れた訓練が始まりました。このようにCRMの輪が広がっている中、残念ながら今の経営陣の中では、乗員出身の役員しかCRMセミナーを受けていません。 CRMの考え方が運航の安全に必要な事は言うまでもありませんが、現場だけではなく、経営者にも是非持ってもらいたいものだと思います。社長以下経営陣のCRMセミナーへの参加を是非お待ちしています。

勤務問題もくじ勤務問題もくじ

利用者・国民の皆様へー日本航空運航乗務員の勤務問題について勤務裁判判決確定!日本航空は判決に従うことなく ・東京⇔香港日帰り往復乗務<2回着陸で乗務時間8時間30分を超える路線>・アメリカ西海岸線(東京⇒ラスベガス)などで交替乗員を乗せず運航<乗務時間9時間を超える路線> という勤務を実施しています。 1993年11月1日、日本航空は運航乗務員の勤務協定を破棄し、全ての運航乗務員が反対する中で、世界の航空会社の中でも最悪の勤務基準に変更、一方的に強行しました。しかし、この基準には安全上の問題が多く、日本航空乗員組合は東京地方裁判所に訴えを起こし、裁判では第2陣も含めて、東京地裁・高裁で3つの組合全面勝利判決が出されていました。そして05年4月20日、日本航空が控訴および最高裁への上告受理申し立てを取り下げたため、この組合全面勝利の判決が確定しました。確定判決の主文は、 ・シングル編成(交替乗員がいない編成)の1回着陸において、乗務時間9時間、勤務時間13時間を超える勤務に就労の義務はない。・シングル編成の2回着陸において、乗務時間8時間30分、勤務時間13時間を超える勤務に就労の義務はない。 など、世界でも類を見ない劣悪な日本航空の運航乗務員の勤務基準が、裁判所で問題ありと判断されたものでした。 裁判で敗訴した日本航空は、判決を反映した内容で組合と暫定的に協定を結び、新たな協定締結に向けて話し合いを始めました。しかし、暫定協定が期限切れとなる今年11月1日から、日本航空の機長・副操縦士・航空機関士ら運航乗務員の強い反対の声を無視し、再び香港往復など判決に従えば実施できないはずの勤務を一方的に強行しています。日本航空は今年3月に「事業改善命令」を受け、表向きには“安全対策”として、現場と経営との距離感を見直し、コンプライアンス(順法精神)を掲げました。しかし実態は、安全運航のために現場からあがっている声も、さらには判決さえも平然と無視し続けています。日本航空で働く私たちは、利用者・国民の皆様の立場に立ち、このような事実を世間に広め、安全軽視の日本航空の経営姿勢を改めさせるとともに、安全最優先の日本航空にする取り組みを行っています。日本航空インターナショナルの三乗組(日本航空乗員組合・機長組合・先任航空機関士組合)は、2005.11.27方針に基づき取り組みを行っています。皆様のご理解・ご支援をお願い致します。  勤務裁判判決確定!  歴史的大勝利!組合の全面勝訴が確定!!4月20日、会社は勤務裁判を取り下ろしました。これにより11年間に渡る勤務裁判は組合側の全面勝利で幕が降りました。現在、三乗組では、少なくとも判決を反映し、運航の安全と健康を守れる勤務協定を締結するために取り組みを開始しています。経営と労務に最後の決断を迫る交渉を行う。 ・経営に真摯な対応を行わせるために、我々の主張を利用者・国民・マスコミに広げ、判決を背景に毅然とした行動をとる体制を構築する。 皆様のご理解・ご支援をお願い致します。日本航空乗員勤務基準裁判 組合全面勝訴判決確定にあたって 三乗組 声明経営に確定判決を守らせ、運航の安全と健康を守れる勤務協定を締結する取り組み 6.30三乗組勤務問題方針6月28日、暫定勤務協定を締結(労使調印)しました!「暫定協定は締結」-労使の合意が成立、マンニング精査の交渉に入っています6.14三乗組合同大会で、以下の方針が確認されました!6月17日三乗組社長交渉報告05年5月30日付勤務に関する会社文書の分析(三乗組)判決を反映し、運航の安全と健康を守れる勤務協定を締結するための取組み その1勤務に関わる三乗組方針(4月25・26・27日三乗組合同執行委員会  ✈2003.12.11乗員組合勤務裁判第一陣高裁判決 (第一報)組合側 全面勝訴! PDF乗員組合 声明文 PDF乗員組合勤務裁判 高裁でも全面勝訴(三乗組NEWS) PDF✈2003.12.25経営最高裁へ上告受理申請 乗員組合 上告後声明文 PDF✈2004.3.19乗員組合勤務裁判第二陣地裁判決 (第一報)組合全面勝利判決 PDF乗員組合 声明文 PDF3.19地裁第2陣裁判判決要旨 PDF✈長大路線のシングル編成運航について サブインデックス