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事故調による低酸素症の実験事故調による低酸素症の実験

事故調による低酸素症の実験

123便より短時間で切り上げたのは なぜ??

123便事故の再調査を求める?G

事故調は、低酸素症と急減圧の影響を調べる2つの実験を行っています。果たしてこの実験で事故の状況を裏付けられたか、検証してみましょう。

試験1.被験者2名、立会い医官、操作員計4名が酸素マスクを着用して、チャンバに入り、地上から24,000ftの気圧まで8分かけて減圧。24,000ftの気圧で被験者1名が12分間酸素マスクを外し、課題作業(引き算と短文朗読)を繰り返し実施した。その後当該被験者はマスクを着用し、他の被験者がマスクを外し12分間同じ課題作業を実施し、低酸素症による知的作業遂行能力の低下を調べた。

この実験では、以下の点で事故調が推定する123便事故とは状況設定が異なっています。

ゆっくりとした減圧ほど、酸素が減っても耐えられる
「試験1」での減圧率は約3,000ft/minで、事故調が推定する123便事故での減圧率の1/100に過ぎません。

しかも、123便の乗員は異常発生から墜落までのおよそ30分間操縦桿を動かし続けています。操縦桿に取り付けられたバネに抗し操縦桿を動かすには、およそ15~20kgの力が必要です。一方、実験では身体運動の負荷がない点でも事故機とは状況が異なります。

緩やかな減圧よりも急減圧の方が有効意識時間は短くなり、また身体的作業(力仕事)をすることによって酸素消費量が増加し、有効意識時間が短くなることは事故調査報告書でも述べられています。

操作能力が失われる限界とされる12分で実験終了!
更に事故調の推定通りならば、123便の乗員は20,000ft以上の空気に曝されていた時間は18分以上ですが、実験は12分間で終わらせています。

このシリーズ?Fで紹介したように、日本航空発行の「EMERGENCY HANDBOOK」によれば「有効意識時間は高度2万ftで5~10分」とされています。また、運輸省航空局が監修しているAIM-JAPANには「20,000ftでは5~12分間で修正操作と回避操作を行う能力が失われてしまい、間もなく失神する」(952.【高高度の影響】)と記載されています。

事故調はなぜ、12分間で実験を打ち切ったのでしょう。

これでは「それ以上の時間をかけると顕著な意識障害が起きかねない」と恣意的な実験を行った、との疑念も生じてきます。

この実験結果を事故調は次のように分析しています。

「被験者Aは約5分後に引算課題への反応時間の増大、発話行動の異常、高調波成分の減少が生じている」

「被験者Bでは、4分頃に引算課題への誤答が目立っていること、高調波成分が一時的に減少していること、9分を過ぎて反応時間が漸増していることが見て取れる。(中略)総じて、低酸素による影響と見られる変化は、被験者Aに比べて少なかった」

そして、これらの結果から「123便に生じたとみられる程度の減圧は人間に対して直ちに嫌悪感や苦痛を与えるものではない」と結論付けています。

しかし、航空関係者が行った低酸素症の実験では、この実験とは様相が大きく異なり、短時間で顕著な低酸素症が診られました。なぜこのような違いが出たのか‥‥これについては?I号以下で紹介します。

(機長組合ニュース15-63)

日本航空機長組合 – Japan Airlines Captain Association日本航空機長組合 – Japan Airlines Captain Association

今、乗員の行動に注目が・・・・・ 皆で気持ちを新たに真のコンプライアンスを誓おう 真の‘JAL’再生への提言シリーズ-緊急特集乗員としてのコンプライアンスを考える 2007年4月1日 ここ数ヶ月の間に一部の機長の社会生活上の法違反を問われる行為やフライト中の不注意や軽率な行為がマスコミに大きく報道され、社会から大きな批判を浴びています。私たちは、これまでコンプライアンスについて真剣に考え、経営に対して“社会の要請に応えるコンプライアンス”を主張していますが、こうした行為は、個人責任に帰する行動ではあるものの、“社会が「人命を預かる機長・乗員」に対して求める像に反している(意外と思われる方も居るかもしれませんが、こうした部分も“コンプライアンス”と呼びます)と言え、社会がJAL乗員全体を批判することをもって、会社や仲間であるJAL乗員・JAL社員にも大きな影響を与えるものです。 一方で、私たち仲間同士で当事者を非難することや、「私はこうした事件とは関係ない」と切り捨てることは、問題の解決にはなりません。反コンプライアンス事例の中には、意識しないうちに当事者になったり、大丈夫と思ってとった行動がとんでもない事件になるケースもあります。今、私たちは、反コンプライアンス的行動・事件の再発防止のために、仲間全体で真剣に考える必要があると言えます。 今、“社会が私たち乗員に求めているコンプライアンス”は何か考えると私たちJALの乗員に限らず、広く社会を見回したときに個人の取った行動が「反コンプライアンス」として扱われ、個人の所属する組織名(会社・官庁など)とともにセンセーショナルにマスコミに取り上げられるケースの最たるものは、法律・規則に反した事件(交通事故・飲酒or酒気帯び運転・万引きなども含め窃盗事件・詐欺罪・痴漢行為・税金の申告洩れや虚偽申告・傷害事件など)でしょう。こうした事件からは遠くに身を置く慎重な行動が必要です。 一方でこうした事件の中には、あらぬ疑いを掛けられ冤罪事件となるケースも多々あります。巻き込まれないように十分な注意する(満員電車など)とともに、巻き込まれた場合には毅然とした対応と弁護士の立ち会いを求めるなどの処置が必要です。 さらに乗員の場合には、航空機の運航にあたる以上、航空法やその下部規程であるOMなどの規程を適正に守ることが求められています。国内外の他社も含めてこれまでの事例としては(免許証/証明書の不携帯やその維持管理・飲酒や薬品使用・セキュリティーに関する規程違反など)が取り上げられました。これまで同様、私たちはこれらの規程を厳格に守っていくことも重要です。 特に9.11テロ事件以降の情勢変化の中で、セキュリティーに関わる規程は大きく変っており、また今後も情勢によりさらに改訂されることが予想されるので注意が必要です。 また資格の管理などは、過去、データのインプットミスなどによって会社の管理システムがチェック機能を果たさなかったケースもありました。乗員の自己管理も重要ですが、それは最後の砦として捉え、組合は、管理システムをもっと改良することなど、会社自身のリスク管理向上を求めて行きます。 こうした「社会の中での事件」「航空業務行なう上での過誤」に加えて、昨今では就業規則や社内規程に反した行為までもが、「航空会社の社員がこんなことをやった」とマスコミに大きく取り上げられることもあります。(貸与品の不正売買や流失・社内情報の流失漏洩など)。こうした社内の問題は本来、社内で解決すべき問題ですが、情報セキュリティーに関する事例など、現代社会の注目するところとなると、大きな問題として扱われるのが昨今の情勢です。 これに対する会社の対応もまったく不十分で、貸与品について個数制限したり返却を求めるなどまるで子供扱いしたり、「すべてが会社情報。持ち出すな。セキュリティー対策は自分で徹底しろ」と自らの責任回避のアピールだけでしかなく、業務遂行に支障が出るほど職場を締めつけています。守れないルールを作ればそこにまた違反が生まれるという悪循環にもなりかねません。 ただこうした問題は、ネット環境や情報管理の厳格化など以前にはなかった背景でおこっており、“今まで大丈夫”だったことが“大問題”になることもあります(以前、テンキー番号などをメモしていても何ら問題はありませんでした)。組合のニュース等に目を通し、今職場で何が問題となっているのかを把握するなど広くアンテナを広げて行動することが重要でしょう。 襟を正しつつ、マスコミ・週刊誌などの行き過ぎた報道には反論します機長組合は、皆さんとともに上記のような反「コンプライアンス」事例・行動の再発防止に努めていきたいと考えます。その上で、昨今のJALのパイロット・客室乗務員を、プライバシーをも売り物とする芸能人などと同じ扱いをするマスコミ・週刊誌には、毅然とした態度をとって行く考えです。 個人生活の中で(酔った上でのトラブル/異性関係でのトラブル/家庭内トラブルなど)そこに違法や反則にあたる行為が無くても、“JALのパイロットとしてあってはならないこと”と表現するだけで一私人をネタするのは、明らかに行き過ぎた姿勢であり、プライバシーの侵害です。 組合は、これを侵害するような報道や会社からマスコミへの情報提供に対しては、これまでも毅然と対応してきました。しかしこうした記事などは世間に出た時点ですでに目的を達成してしまいます。常日頃から社会全体でマスコミの姿勢を正すことが大変重要です。 職場の萎縮は安全阻害要因私たちが改めて“社会の要請コンプライアンス”に基づいた行動に立ち戻ることは重要です。しかし一方で、日常の行動や情報管理、人間関係に過敏になることは職場の萎縮を招き、安全運航をも阻害しかねません。私たちは本来、航空法や様々なマニュアルに基づいて航空機を運航することを訓練されてきたプロであり、職業的にはコンプライアンスの意識が極めて高い集団です。特別な場合を除いては、これまでどおりの平常心で運航乗務員・客室乗務員としての誇りをもって、冷静に行動することで十分に事足りるはずです。 最後に 眼をもち 耳をもとう そして何かあったら組合に 現代のような情報化社会では、情報の判断・処理が大変難しくなっています。機長の中には職制の立場にある方もいますが、組織構成員に前述したような行為やトラブルが発生する可能性もあります。そのような場合に「私の胸にしまっておく」「これでケースクローズ」といった判断は極めて慎重にすべきです。自分では思いもよらないところで社会の目に止まるところとなった場合、会社としても対応が遅れることとなり、その管理責任を問われることにもなりかねません。 また会社は当事者に対し、「組合に話す前に組織に報告するように」とこれまでも圧力を掛けたりしたケースもあります。しかし今こうした事態に的確に対処するには、組織が先、組合が先と言っている場合ではなく、組織は組織、組合は組合の立場で、当事者のプライバシー保護や適正でない処分などに全力で取り組む必要があります。その為にも、組合員はいち早く組合へ相談することが求められます。  乗員の反コンプライアンス行為としてとらえられたケースの中には「昔は多くの人がやっていた」というものもありました。また「機長がいいと言っているのだから」と裁量の範囲で許されたこともありました。しかし社会が変化する中で法律や規則の適用、社会の許容する一線も大きくシフトしています。“昔許されたことが、今は許されない”そうした変化に敏感にならないと、いつのまにか反コンプライアンスに近づいていきます。 反コンプライアンスに近寄らない、そのために何を心掛けたらよいのでしょうか? それは眼をもち、耳をもつことです。会社業務に関わるだけでなく、社会に様々に関わりを持つことで、多くの人の意見を聞き、相談することが出来ます。その中で「それはまずいよ」「それはいいんじゃない」とおよそ正しい方向性の中で生きていくことが可能となるはずです。 中でも組合には多くの情報が集まるとともに、様々なトラブルを解決してきた経験を持ち合わせています。そしてすぐに相談できる顧問弁護士も紹介することが可能です。何かあったら迷わず速やかに組合に相談してください。 企画・編集者後記:なぜJALが叩かれるのかを理解するヒント マスコミ報道がバッシングへと切り替わる「臨界点」  郷原教授: 通常はマスメディアにとって大企業の不祥事報道にはかなりのリスクがある。見方を変えれば大企業には、マスコミ報道によるバッシングへの何重ものディフェンスが存在しているのである。 第一に「真実性」「名誉・プライバシーの保護」という面で問題のある報道を行った場合、損害賠償請求等の民事上の法的措置をとることが考えられる。また、大企業グループをバックにしている企業を批判する報道によって反感を持たれた場合には、誤報や名誉棄損にいたらなくても、広告掲載を取り下げられるだけでも経営には大きな影響を及ぼす。その為、マスメディアとしては一般的にはこのような大企業に対する批判に際して慎重にならざるを得ない。しかしそれが一方で、ジャーナリズム側が大企業の批判報道に関する潜在的なパワーを蓄積することにもつながる可能性がある。もっとも安全に企業批判を行えるのは、企業不祥事が当局によって認定され、公表された場合である。新聞・テレビの記者には記者クラブ制度を通じて正確な情報が提供されるので「真実性」「名誉・プライバシーの保護」の面で問題にされるおそれはほとんどない。しかし、それが一過性の問題だった場合、特定のマスメディアだけが突出して強い批判を行うと企業側からの反発を招き、その企業グループからの広告料収入を失うおそれもある。そのため、批判報道にも一定の抑制が働くことになる。 その状況が激変するのが、当局が摘発した違法行為の悪質性や反復性などによって当該企業に対する批判・非難が高まり「臨界点」を超えた場合である。企業側からの反撃が殆ど考えられない状態になると、マスコミ側に蓄積されていた大企業批判の潜在的なパワーが一気に噴出し、当該企業は多くのマスコミからの非難の連打を浴びることになる。「コンプライアンス革命 コンプライアンス=法令遵守が招いた企業の危機」(郷原信郎著 文芸社) マスコミのJALに対する姿勢は、一連の安全トラブルの際、当局のお墨付きをもらった時点で臨界点を超え、それが持続していると言えよう。加えて労務政策の手法として乗員バッシング、組合バッシングを経営が攻撃に利用してきたことも事態を悪くしている。しかし、今はマスコミバッシングによって企業そのものが亡くなる時代だ。経営には、郷原先生が提唱する“コンプライアンスとしての広報戦略”を勉強するとともに、組合の要求に応えて、安全を確立することが何よりも求められるのだ。 読者の皆様のご意見をお寄せ下さい。ご意見・ご感想がありましたら、 下記のリンク先よりメッセージをお願いします。

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組合員へのお知らせ 6便事故裁判公判予定 2003年1月1日~9日未明にわたり機長組合ホームページにアクセス出来ない状況となりました。皆様には大変ご迷惑お掛けしたこと深くお詫びいたします。 メールマガジン読者緊急アンケートに大反響  安全上問題、マルチ編成で運航すべき! 97% アンケート結果 コメント集 123便事故から18年目を迎えて            ~日航5労組8.12声明 社内事故調査報告書の説明会報告 7月12日907便事故事故調査最終報告書発表     現場機長としての声をお願いします      hp0621-contact-outsource@jalcrew.jpまで 行政指導について 907便機長1年7ヶ月ぶりに乗務復帰 関係乗員に警視庁、検察庁が事情聴取再開の動き キャセイ航空乗員組合支援のカンパにご協力を! 機長組合は乗員専用インターネット掲示板「JCAS」へのご登録及び書き込みお待ちしています。「なんでも掲示板」「争議権について」の2つをご用意しています。インターネット掲示板「JCAS」 当面の取組み 最新情報 706便事故裁判第5回公判速報 2/24 ブリーフィングメモ 706便事故裁判第4回公判  その1  その2  その3  その4 706便事故裁判第3回公判その2                   その3 706便事故裁判第3回公判速報 706便起訴アライアンス抗議文再提出 706便事故裁判第 2回公判速報 706便事故裁判第1回公判詳報   その1  その2  その3 706便事故第1回公判速報 356便事故の経過と機長組合の見解 長時間乗務手当裁判東大大学院醍醐教授口頭弁論

123便事故機の残骸・CVR・DFDRの保存と公開に関する申し入れ123便事故機の残骸・CVR・DFDRの保存と公開に関する申し入れ

2001年8月22日 日本航空株式会社 代表取締役社長   兼子 勲 殿 5労組発 第5-3号 日本航空内 5労組連絡会議 代表   片平 克利 123便事故機の残骸・CVR・DFDRの保存と公開に関する申し入れ 私たちは、航空事故調査委員会が発表した123便事故の事故調査報告書には多くの疑問・矛盾があり、真の事故原因究明のため再調査を行うことを求めてきたところです。 しかるに、この事故から16年目を経た今年8月12日、貴職は保有している事故機の残骸を処分する意向であることを表明されました。 本件事故に関する聴聞会(1986年4月25日)において、日本航空を代表して平澤運航本部長(当時)が、事故調査委員会に対し調査すべき事項を明らかにしています。例えば、「下側方向舵上部にある上側方向舵との接触により生じたと思われる痕跡について、その発生条件の解明が必要」と指摘していますが、これらの点について、事故調査委員会の報告書では「その発生の経緯を明らかにすることはできなかった」として、解明されぬままその調査を終えてしまっています。 貴職が残骸を破棄するのであれば、これらの事項の事実解明は闇に葬られることを意味し、真の事故原因究明に向けた再調査の手立てを事故当事者が自ら摘み取る行為であり、決して許されるものではありません。 2000年1月には御遺族からも運輸省(当時)に対し、真の事故原因は究明されていないとして、その再調査を求める要請が出されています。また、本年8月12日の慰霊の園にて、御遺族の方から遺品と残骸を破棄しないよう貴職に強い申し入れがあったことはマスコミにも取り上げられている状況です。 日本航空が残骸等の関連物件を破棄するとなれば、社会的非難を浴びるのは必至です。 私たちは上記の状況から、また事故調査報告書の発表後にも数々の新たな事実が判明してきていることにも鑑み、日本航空として再調査を行うことを改めて要請いたします。 さらに三乗組では、1990年8月15日、1991年5月29日、1991年10月24日と、本件に関連した協議の場を設けられるよう要請してきました。これに対し日本航空は、少なくとも大型機の機内減圧が乗員に与える影響について話し合いの機会を持つ旨回答していますが、いまだ履行されていません。 早急に、私たちとの協議の場を再開されるよう要請いたします。 記 1. 返却された事故機の残骸・CVR・DFDRを破棄する方針を撤回し、私たちに公開すること 2. 過去の回答にのっとり、急減圧に関する交渉を行うこと 3. 日本航空独自に事故原因の再調査を行うこと 参考/聴聞会で日本航空が指摘した項目(要旨) ?@ 圧力隔壁の飛行中の破損と、墜落時の破損との区別確認が極めて重要。 ?A ボディドアシール(水平安定板取付部の胴体開口を塞ぐ胴体側可動ドア)の圧力リリーフ機能とあり得た開口の大きさに対する調査が必要。 ?B 垂直尾翼、APU防火壁の破壊過程および原因推定のため、更に破損部品の回収が必要。