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事故調による低酸素症の実験事故調による低酸素症の実験

事故調による低酸素症の実験

123便より短時間で切り上げたのは なぜ??

123便事故の再調査を求める?G

事故調は、低酸素症と急減圧の影響を調べる2つの実験を行っています。果たしてこの実験で事故の状況を裏付けられたか、検証してみましょう。

試験1.被験者2名、立会い医官、操作員計4名が酸素マスクを着用して、チャンバに入り、地上から24,000ftの気圧まで8分かけて減圧。24,000ftの気圧で被験者1名が12分間酸素マスクを外し、課題作業(引き算と短文朗読)を繰り返し実施した。その後当該被験者はマスクを着用し、他の被験者がマスクを外し12分間同じ課題作業を実施し、低酸素症による知的作業遂行能力の低下を調べた。

この実験では、以下の点で事故調が推定する123便事故とは状況設定が異なっています。

ゆっくりとした減圧ほど、酸素が減っても耐えられる
「試験1」での減圧率は約3,000ft/minで、事故調が推定する123便事故での減圧率の1/100に過ぎません。

しかも、123便の乗員は異常発生から墜落までのおよそ30分間操縦桿を動かし続けています。操縦桿に取り付けられたバネに抗し操縦桿を動かすには、およそ15~20kgの力が必要です。一方、実験では身体運動の負荷がない点でも事故機とは状況が異なります。

緩やかな減圧よりも急減圧の方が有効意識時間は短くなり、また身体的作業(力仕事)をすることによって酸素消費量が増加し、有効意識時間が短くなることは事故調査報告書でも述べられています。

操作能力が失われる限界とされる12分で実験終了!
更に事故調の推定通りならば、123便の乗員は20,000ft以上の空気に曝されていた時間は18分以上ですが、実験は12分間で終わらせています。

このシリーズ?Fで紹介したように、日本航空発行の「EMERGENCY HANDBOOK」によれば「有効意識時間は高度2万ftで5~10分」とされています。また、運輸省航空局が監修しているAIM-JAPANには「20,000ftでは5~12分間で修正操作と回避操作を行う能力が失われてしまい、間もなく失神する」(952.【高高度の影響】)と記載されています。

事故調はなぜ、12分間で実験を打ち切ったのでしょう。

これでは「それ以上の時間をかけると顕著な意識障害が起きかねない」と恣意的な実験を行った、との疑念も生じてきます。

この実験結果を事故調は次のように分析しています。

「被験者Aは約5分後に引算課題への反応時間の増大、発話行動の異常、高調波成分の減少が生じている」

「被験者Bでは、4分頃に引算課題への誤答が目立っていること、高調波成分が一時的に減少していること、9分を過ぎて反応時間が漸増していることが見て取れる。(中略)総じて、低酸素による影響と見られる変化は、被験者Aに比べて少なかった」

そして、これらの結果から「123便に生じたとみられる程度の減圧は人間に対して直ちに嫌悪感や苦痛を与えるものではない」と結論付けています。

しかし、航空関係者が行った低酸素症の実験では、この実験とは様相が大きく異なり、短時間で顕著な低酸素症が診られました。なぜこのような違いが出たのか‥‥これについては?I号以下で紹介します。

(機長組合ニュース15-63)

「沈まぬ太陽」の反響「沈まぬ太陽」の反響

-週刊朝日 VS 週刊新潮・・・日本航空、機長組合の見解-週刊朝日2000年2月11日号、18日号の2号にわたり “『沈まぬ太陽』を「私は許せない」” と題した記事が掲載されました。(18日号の表題は、“読者が一番泣いた「御巣鷹山編」こそ「許せない」”)この小説のモデルにされたと思われる方々、特に“悪役”として描かれた方々の不満の声がのせられています。曰く、「俺はそんなことはしていない・・・」「そんな事実はない・・・」また、18日号の記事の中に囲みで小説の主人公となった小倉元日航労組委員長の声が掲載されています。「作者が膨大な取材の中身を大幅に削除したり、逆に取材で言わなかったことを書いたのは当然であり、それについてあれこれ言われるのは迷惑である」とのことです。 これに対し週刊新潮は2000年2月24日号で、朝日新聞および週刊朝日の愛読者が送った週刊朝日への抗議文と、週刊朝日には取り上げられなかった御巣鷹山事故の遺族の方々の声を中心に反論記事を掲載しました。主張の内容は、一般の読者は書かれていることがすべて事実だとは思わないであろうこと、週刊朝日の記事には御巣鷹山事故の遺族の声が全く掲載されていなかったこと、そして「実際のモデルはこういう人物だった」「自分はそんな悪人ではなかった」「御巣鷹山には恩地はいなかった」などというコメントを、得々と連ねることに、いったい何の意味があるのだろう。(下線は本文より引用) 両週刊誌の記事の中で日本航空の内部にいた人のこんな言葉がのせられていました。 まずは週刊朝日から・・・小倉氏のコメントの一部「この小説で白日の下にさらけ出された、組合分裂工作、不当配転、昇格差別、いじめなどは、私および私の仲間たちが実際に体験させられた事実です。日本航空の経営側にいた人たちは、(中略)数々の不当労働行為やその他の不祥事を思い出されたらいかがでしょう。人間である限り、そんな事実はなかった、などとはいえないはずです。」 週刊新潮の中から・・・日航OBで航空評論家の楠見光弘氏の提言「私は、『沈まぬ太陽』という作品は、御巣鷹山で亡くなった520人の声なき声を遺した書であると同時に“戒めの書”であると思います。現在日航は厳しい経営環境に直面していますが、この小説に描かれているような過去を清算し、反省して、将来を展望する糧とすべきではないでしょうか。そのためにも、日航は『沈まぬ太陽』を不愉快なものとして抹殺せず、きちんと向き合うべきです。それがご遺族と国民の信頼を回復し、本当のナショナルフラッグキャリアとして再生する唯一の道でしょう。」 しかし、当の日本航空の考え方は(社内誌より) 『本小説は、御巣鷹山事故に関する記述などから、舞台となる会社組織および登場人物のモデルとされる人々が、当社とOBを含む当社社員など実在の人物であることが連想され、この著作によって会社と一部個人のイメージ・名誉が著しく傷つけられており、遺憾である。作者は巻末において「事実を取材して小説的に再構築した内容」と付言しているが、この小説が弊社をモデルとしたノンフィクションであるという意図ならば、事実無根の部分が多く、弊社をご利用される一般のお客様の誤解を招き、企業イメージを悪化させ、営業上も甚だ問題である。弊社は、大競争時代の中においてサバイバルの途上であり、フィクションと思われるものの事実関係について争うつもりは、今のところないが、更に弊社のイメージを低下させるようであれば、別途の対応を取る所存である。』 また、2000年3月22日の経営協議会の場で次のようなやり取りがありました。 「沈まぬ太陽」に関する週刊朝日の記事について(機長・先任ニュースより) <日本航空が山崎豊子氏に脅迫まがいの文を送る>組合:「沈まぬ太陽」に関して広報部長から2月1日付で業務連絡が出された。同日週刊朝日に「沈まぬ太陽」に関する記事が掲載され発売されている。事前にこの記事を知っていたのか? 新町広報担当取締役:中身について事前に話し合うことは一切していない。 組合:会社は山崎豊子氏に「沈まぬ太陽」の発行許諾の撤回、映画化、テレビ・ラジオ・ドラマ化の中止、日本航空と無関係の架空の小説であることの告知と、掲載に対する謝罪を申し入れていることは事実か? 新町取締役:JALとして代理の弁護士を通して出した。大きな世間的社会問題になったので、兼子社長も含めて機関として決定して出した。 <兼子社長の変節!?>組合:1月27日の機長組合との役員懇談会の席上、社長は小説「沈まぬ太陽」について機長から読んだかどうか聞かれて「コメントはない」といっていたではないか。それが急に脅迫的文書まで送る事態となっている。考え方が変わった理由を説明する必要があるのではないか。 兼子社長:その時には感想まで求められなかった。感想を聞かれたならばこのように答えたであろう。 組合:山崎豊子氏に対する申し入れ文書の中で、事実無根と主張しているがどこの部分が事実無根なのか。 新町取締役:この場では説明できない。別の場を設定して説明したい。 組合:山崎氏への申し入れ文の中に「営業上甚大な影響がでている」とあるようだが、具体的数値など、根拠はあるのか? 新町取締役:具体的数字を出すことはできないが、日本航空のイメージを落とすことは、有形無形にダメージを与えることになる。 <日航経営者、恥の上塗り>組合:日本航空には真面目にやっている人達もいるとして、逆に旅客から評価される面もあるのではないか。営業上甚大な影響というならば、旅客数・トンキロなど具体的数字を出さなければ、単なる脅迫と捉えられる。 新町取締役:ダメージを定量的に断ずるのは極めて難しいが、脅迫ではない。 組合:先程の経営の説明でも、昨年より旅客輸送は伸びており、良くなっている。日本航空としては恥の上塗りと言わざるを得ない。また、この様な行為は、出版妨害に当たるのではないか。 新町取締役:そのようなものには当たらない。 組合:日本航空の対外イメージや公共交通機関の責任を云々するのであれば、「安全上問題あり」とした地裁判決を守らないことの方が、労使関係を悪化させ、ストライキにまで発展する。そういったことの方が企業のイメージダウンとなるのではないか。 兼子社長:そういう比較の問題ではない。 組合:今のような経営の対応では、労使関係はうまくいかない。

19053a_ワイヤーカット申し入れニュース19053a_ワイヤーカット申し入れニュース

TEL 03-5756-3909(HND) JCA Web Site https://www.jalcrew.jp/FAX 03-5756-0226(HND) mail address contact@jalcrew.jp 05No.19-053日本航空機長組合 職場の実態から目をそむけた 調査・報告では意味がない! 電線切断を「犯罪行為」と認識し、徹底した原因究明を行い、 経営責任を明確にするよう、9月27日に経営に申し入れ 日本航空では、2000年以降3件の電線切断事例が発生しています。そして今年1月にはB767にて4件目となる電線切断事件が発生しました。 この4件目となる事件についての社内調査報告書がまとまったということで、機長組合は8月の機材品質説明会等の場で、報告書の内容について説明を求めました。 それによると、今回の事件の要因・背景には“時代の変化”によって“個人の価値観の変化”したことが関与した可能性が考えられると分析し、その対策として、「整備士として飛行機を大切に扱うことがいかに大事か」との面での教育等に取り組むとしています。 本当にそれが、平然と機材を“故意に痛めつけた”事態を招いた原因なのでしょうか? 会社は“構造改革”の名の下に、これまで様々な「合理化」を職場に押し付けてきました。整備の職場でも管理職の55歳進路選択制度を導入し、整備の現場に残れない、若しくは大幅な賃金切り下げを強いられる状況を作りました。その一方で、JALTAM、JALNAMといった子会社を設立し、委託化をどんどん進めています。しかも当該子会社の労働条件は驚くほど劣悪なもので、モラル低下も指摘されています。 こういった会社施策の影響には全く目を向けず、単に「世間」「個人」にその原因を求めるのであれば、その調査・報告は全く意味をなさないでしょう。さらに「悪質な犯罪行為」との認識を欠き、うやむやに事件を終結させ、社内の監督責任も不問にされるようでは事件の再発を食い止められるとも思えません。 機長組合は、再びこのような事態が発生しないよう、犯罪捜査も視野に入れた徹底した調査と経営責任の明確化、そして抜本的な経営施策の見直しで安心できる整備体制の確立に取り組むよう、申し入れを行いました。(裏面参照) 機長組合発、日本航空兼子CEOおよびJAL-I羽根田社長宛 発信文書 2004年9月27日 JCA 19-6 「電線切断」に関する社内調査について(申し入れ) 貴職もご認識のように、日本航空では、2000年以降、3件(2000年7月JA8913、同年8月JA8075、2001年2月JA812J)の電気配線切断事件が発生しております。また、2002年2月には、計10機の機材で、トイレ内壁に故意に開けたと思われる穴が発見されました。 これらの何れの事件においても、原因の究明が曖昧にされ、かかる事態への根本的な対策が取られないまま、更に2003年3月には、B747型機(JA8180)において、隠蔽工作と思われる機体構造部への不正な措置が行われていたことも発見されました。 そして本年1月には、重整備を行っていたB767型機(JA8234)において、電線が「人為的に切断されていた」ことが再び発見されました。 この4件目となる電線切断事件に関して、先般、社内調査報告書がまとめられ、その内容について口頭での事務的な説明を受けましたが、それによれば、報告書に記載されている「企業環境の変化が影響した可能性」というのは“個人の価値観の変化によって会社・組織の変化を生んでいることを指すもの”であって、“経営施策による働く環境の変化とは捉えていない”との事であります。

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高高度におけるエンジン加速性能等について ≪事故報告書案より主旨抜粋≫ 「フライトシミュレーターによる試験」によれば・・・ ・ アイドル状態から、燃料流量が上昇推力に戻るまで約10秒であった。 ・ 上昇中、燃料流量が約7600lb/hrからスラスト レバーを絞り、アイドル位置に約5秒間保持し燃料流量が約5400lb/hr、になった時、再度スラスト レバーを前進させたところ、高度計指示値の低下はなく、機体の安定性についても異常は認められなかった。 このように報告書案では、高高度におけるエンジンの加速性能について、シミュレーターでの試験を基に「問題はなかった」とう主旨の記述になっています。しかし、シミュレーターが「全てを模擬しているわけではない」というのは、常識以前の問題です。  実際に、ある機種のDFOM REPORTには、高高度においてエンジンの加速に相当な長時間を要した事例が載せられています。 ≪DFOM REPORTより主旨抜粋≫ FL340を飛行中、Speedが増えたためThrottleをIdleにした。その後ThrottleをほぼFull Forwardにしたが、その後10秒以上たっても十分なThrustが出ずに、逆にStick Shakerが作動した。 事故報告書案「シミュレーターでの試験」について 報告書案では「事故発生前の907便の対応の可能性についてシミュレーター試験を行った」とあります。 その試験の内容は以下の通りです。 ?@ 907便が継続してそのまま上昇を続けた場合の獲得高度; → 最接近地点付近で高度約38,100ftとなった。 ?A オートスロットルを使用したまま、手動でアイドルまで絞り、5秒間保持した後、スラストレバーと燃料流量が上昇推力位置に戻るまでの時間を計測; →スラストレバーが上昇推力位置に戻るまで約5秒、燃料流量が上昇推力まで戻るのに約10秒を要した。 ?B FL371付近を上昇中(F/F 7600lb/hr)、ゆっくりスラストレバーをアイドル位置にし、約5秒後(F/F 5400lb/hr)、再上昇操作を行った後、上昇率が1,500ft/min以上になるまでの間の高度低下、降下率の変化、機体の安定性について; →推力を減少させた時点での上昇率は、昇降計の指示は最大でマイナス120ft/minにまで下がったが、高度計指示値はFL372以下にはならなかった。FL372に約9秒間留まり、その後、次第に上昇に転じた。この間、機体の安定性に異常は認められなかった。 ?C 上昇途中からエンジンをアイドルにして降下を開始し、その状態で20秒経過した後に、上昇推力に戻した場合;