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日本航空機長組合 – Japan Airlines Captain Association日本航空機長組合 – Japan Airlines Captain Association

「1002便に関する「航空重大インシデント調査報告書」について」

   
 2009年5月30 日本航空機長組合

日本航空機長組合は、同種事故再発防止の観点から、本件「航空重大インシデント調査報告書」において、「原因」として認定されている事項に誤認がある可能性、及び、一部の原因が抽出されていない可能性、関連する要因が十分に検討されていない可能性について指摘し、再発防止の観点から分析・周知されるべき事項について言及する。

インシデントの原因・要因について
本調査報告書は、前脚が破壊に至った原因として、「最初の接地時にバウンドし、再び主脚に機体の重量が完全にかかる前に前脚が接地して、前脚に過大な荷重がかかった」とし、また、主脚に機体の重量が完全にかかる前に前脚が接地した要因を、「操縦桿の前方への大きな操作によるもの」と推定している。

前脚が滑走路面に接地する速度は、機体全体の降下速度と、機体重心回りの前脚の角速度の合成となる。報告書6頁に示されたパラメータによれば、Nose Gear破壊直前のCCP値として、-3.16、-3.87、-1.41が記録されており、操縦桿は前方へ操作されている。この操作は上昇傾向のピッチをそれ以上増加させない為の操縦である。ピッチが最も高くなった時の値は4.9°であるが、その後ピッチが減少に転じたわずか0.5秒後にはCCP値-1.41が記録されている通り、操縦桿は後方に動かされ、機首を支える方向に操作されている。(なお、05:59:15後半のCCP値-7.03は、前脚接地後に記録されたものであり、前輪破壊の要因ではない。)報告書によれば前脚破壊は操縦桿の前方への大きな操作が原因としているが、この操舵量が前脚破壊に至る程の機体の降下、及び機首下げ方向の角速度を引き起こす量かどうかについては検証がなされていない。

本件発生には操縦者の操作以外の要因も、複合的に影響を及ぼしていると考えられる事から、影響を与えたと思われる要因について以下に述べる。
・操縦桿の前方への操作について
767の特性として、接地後のSpoiler Extendの影響で機首が上がる傾向がある。機首が高い状態で接地した場合、その傾向は大きくなり、操縦桿を一旦前に押す必要もでてくる。このことは当時の「PILOT FLIGHT TRAINING GUIDE(PFTG)」にも記載されている。
09:59:13にAIR/GRDセンサーがGRDとなる直前からのピッチ変化をみると、3.9、4.2、4.6、4.9となり、ピッチアップしている。当該乗員はこのピッチアップ傾向を止めるために操縦桿を前方に操作している。この操作は主脚接地後の操作としては適切であり、その操舵量も過大とは言えない。
次に、ピッチアップ傾向を止めるための操作により機体のピッチが下がれば主翼の迎え角は減少するから、これに伴って揚力も減少する。この操作(機首下げ)の必要性が接地後に発生すれば、操作の結果は主脚の接地点を中心とした機首下げ回りのモーメントの増加として顕われる。これを補正するには機首下げ操作量を調整することになる。これは着陸時に通常発生している動きであり、操縦士は十分対応できる訓練を積んでいる。しかし、ピッチアップ傾向を止めるための操作(機首下げ)の必要性が、機体が未だ浮揚していた段階で発生した場合、機首下げによる揚力の減少は、機体を降下させる要因に直接結びつき、前者と異なった操縦が必要となる場合もある。
従って、09:59:14~15秒迄の1秒間に行われた操縦桿の操作の影響は、主脚が機体の荷重を支えていたかどうかにより異なり、機体の動きや操縦士の感覚に大きな差を生じることがある。

・推力減少の影響
付図5-2 DFDR記録2 Thrust Lever Angle-L/Rには、1秒ごとにLeft及びRightのThrust Lever Angleが交互に記録されている。進入中のThrustはL/Rとも約25degであり、Rightについては09:59:12、Leftについては09:59:13まで維持されている。その後Rightは09:59:14に約18deg、Leftは09:59:15に約12degに減じられている。左右のThrust Leverは同時に操作していることから、両方のThrustをIdleに絞ったのは09:59:13~09:59:14の間である。GE製Engineの場合、実際の推力はThrust Leverの変化から約2秒程度遅れて減少する。
767型機のように、主翼下部にエンジンが設置された航空機は、飛行中に推力が減じられた場合、空力中心回りのモーメントにより機首下げ効果が発生する。このため、本件では推力減少に伴い発生した機首下げの効果も、考慮される必要がある。

・Ground Spoilerの影響
767型機の主翼上面には、左右6枚ずつ、計12枚のSpoiler(抗力版)が設置されている。Spoilerは地上においてはGround Spoilerとして用いられるが、その目的は主翼の揚力を減少させることによって主脚の荷重を増加させ、車輪ブレーキの制動力を高めることにある。Ground Spoilerとして作動する場合には、全てのSpoilerが最大角度で展開される。一方、飛行中、SpoilerがSpeed Brakeとして作動する場合には、空力性能や操縦性を確保する為、展開するSpoilerの枚数、及びその角度は制限されている。Ground Spoilerは、Speed Brake LeverがArm(着陸前はArmとするよう定められている)されており、かつ、Thrust Idle、Ground Modeの3つの条件がそろった時に展開される。
一方、報告書3.5.2(3)に「バウンドはしたものの、その高さは主脚のチルト角が17°となりエアと記録されるほど、すなわちタイヤが滑走路面から完全に離れるほどではかった」と記されているように、当機は1回目の接地の後、主脚前輪が僅かに地面に接地する状況で飛行していた。すなわち、主脚に荷重は懸かっていない飛行状態であったが、主脚前輪が僅かに接地していた為、システム上はGround Modeと認識される状態であったと考えられる。このため、6頁のパラメータに示されたとおり、Ground Spoilerは最初の接地後に、主脚前輪が僅かに接地していた状況で飛行していた09:59:14後半から展開が始まり、09:59:15には全開となり、主翼揚力の大幅な減少を引き起こし、機体全体の降下率を増大させた可能性がある。

・主脚に機体の全重量がかかっていない状態の認識について
運航乗務員は、機体が接地した事を接地時の振動やショックで感じ取る事が出来る。しかし、大型機において非常にスムーズな接地となった場合には、コックピットが主脚から離れているため、乗員が振動等によって接地を認識することは困難である。そのような場合、航空機のシステムがGround Modeに変わった時に発せられる脚作動レバー・モジュール内のロック・ソレノイド(地上における脚上げ操作を防止する装置)の作動音は参考としうる。ちなみにこの作動音は、離陸時のLift Off直後、AIR/GRDセンサーがGroundからAir Modeに変わった場合にも聞こえる。
一方、本事例1回目の接地(09:59:14)後の垂直加速度は、1.478、1.359、1.607、1.465、1.375、1.121、1.048と滑らかな変化を見せている。このような変化はバウンドした場合に体感される加速度の変化ではなく、主脚が接地した状態が継続していることを乗員に体感させるものである。加えて、5頁(59分13秒)に示されたように「カチャカチャカチャ」が1度しか記録されていない事から、主脚に機体の全重量がかかっていない状態を直感させるコックピット内の現象は無かった。
実際、両乗員は運輸安全委員会への証言において「機体は再浮揚していない」と報告している。

NTSBの報告について
24頁では、NTSBのコメントとして数例の過去事例と類似した特徴を有していると述べられている。「それらの過去事例は、概ね着陸時にバウンドした後に急激な機首下げ操作が行われている」とあるが、本件は主脚の一部が接地した状態であり、一般的に言うバウンドとは状況が異なる。(本見解のこれまでの記述においても「バウンド」という表現は使用していない)また、急激かつ継続的な機首下げ操作も実施されていないことから(CCP値の推移は、-3.16、-3.87、-1.41であり、途中で機首下げが緩和されたことが記録されている)、過去事例から前脚の破壊に至ったと類推することは適切な手法とは言い難い。本件の原因を究明するには、操舵角による定量的な空力計算を前提に、推力減少の影響、空中におけるGround Spoilerの展開の影響が精査される必要がある。

接地後に機首を下げる操作について
主脚接地後に機首を下げる操縦について、日本航空、及びBoeingがそれぞれ規定する操縦方法には差異がある。以下にそれぞれの教材に示された操縦に関する表記を示す。

・インシデント発生当時(2005年)の日本航空における表記

以下の通り、日本航空では「Main GearがTouchdownしたら、Noseを押さえて、Nose Gearを低い位置に保つ」よう指導されていた。

(PILOT FLIGHT TRAINING GUIDEより抜粋)

Landing Roll

Nose Gearの接地操作はB767 の操作の中でも特に難しい操作のひとつである。

Touch Downの際、Nose GearからRunway Surfaceまでの高さが判定しにくい事からNose GearをHardにTouch Downさせる可能性がある。

Low Speedになって高い位置からNose GearをSmoothに接地させるのは難しいので、Main GearがTouchdownしたら、Noseを押さえて、Nose Gearを低い位置に保つ事である。

Touch Down

 Touch Downと同時に、Control ColumnにかけていたBack Pressureを緩め、すばやく右手でReverse Leverを引く。Back Pressureを緩めながら、Noseをゆっくり下げて行く。訓練初期の段階では、Noseの高さが分かりにくく非常に難しい。

又、High PitchでTouch Downした場合は、Spoiler Extendの影響で、Nose UPの傾向が大きくなり、Control Columnを一旦前に押す必要もでてくる。

Nose Gear接地直前にBack Pressureを加え、スムーズにつける。Nose Gearが接地する辺りでReverse Idleとなり、Reverse Leverを引きつつ方向安定に努める。

・インシデント発生当時(2005年)のBoeingにおける表記

767を始め、777、737、747-400等の大型機では、一般的に主脚のTilt SensorがAIR/GROUND Sensorの1つとして利用されている。この方式が採用されている航空機においては、本事例で発生した「主脚に荷重がかかっていないが、システム的にはGround Mode」と認識される状態が発生しうる。そのような状態で機首下げを行った場合は本件と同様の事象が発生しうる。また、過去に同種の事故が発生している事から、767 Flight Crew Training Manualにおいて「機体構造にDamageを与える恐れがあるため、Nose Wheelを接地させる前にControl Columnを大きくNose Down方向に動かしてはならない。」ことが”CAUTION”として明示されていた。

(Boeing 767 Flight Crew Training Manualより抜粋)

Fly the nose wheel onto the runway smoothly by relaxing aft control column pressure. Control column movement forward of neutral should not be required. Do not attempt to hold the nose wheel off the runway. Holding the nose up after touchdown for aerodynamic braking is not an effective braking technique.

CAU’I’ION: Pitch rates sufficient to cause airplane structural damage can occur if large nose down control column movement is made prior to nose wheel touchdown

・現在の日本航空における表記
以下の通り、現行の教育資料においても「Main GearがTouchdownしたら、Noseを押さえて、Nose Gearを低い位置に保つ」ように表記されている。これはMain Gearが機体の荷重を支えていれば適切な操縦操作といえるが、本事例のようにGround Modeでありながら主脚に荷重がかかっていない場合を想定した操縦操作とはいえない。このため、リスクの内在した操縦操作が注釈のないまま推奨されている。

(現行Flight Training Guideより抜粋)

機体構造にDamageを与える恐れがあるため、Nose Wheelを接地させる前にControl Columnを大きくNose Down方向に動かしてはならない。

(FTG Supplementより抜粋)

Nose Gearの接地操作はB767 の操作の中でも特に難しい操作のひとつである。

Touch Downの際、Nose GearからRunway Surfaceまでの高さが判定しにくい事からNose GearをHardにTouch Downさせる可能性がある。

Low Speedになって高い位置からNose GearをSmoothに接地させるのは難しいので、Main GearがTouchdownしたら、Noseを押さえて、Nose Gearを低い位置に保つ事である。

まとめ
本件の「航空重大インシデント調査報告書」は、以下の項目の分析・検討がなく、再発防止の観点から不十分である。機長組合は運輸安全委員会に対して、以下の項目を含むあらゆる可能性から原因を再調査し、再発防止の観点から、適切な操縦方法についての周知を含めた対応を行うよう希望する。

主脚が機体の荷重を支えていない場合に、機体の動きや操縦士の感覚にどのような影響を与え、どのような操縦が推奨されるか。
 
Ground Spoilerの展開は、1.の状態にどのような影響を与えるか。
 
エンジン推力の減少は、1.の状態にどのような影響を与えるか。
 
接地後も主脚が機体の荷重を支えていないことを操縦士が認知し得ない状況は、本件のような事例にどのような影響を与えるか。
 
NTSBのコメント「数例の過去事例と類似した特徴を有している」についての詳細な比較検討。
 
主脚接地後に機首を下げる操縦についての規定が、日本航空、及びBoeingにおいて差異があることは、本件発生に影響を与えているか。
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123便事故の再調査を求める2123便事故の再調査を求める2

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706便裁判勝訴に向けて706便裁判勝訴に向けて

1997年6月8日、日本航空706便香港発名古屋行は三重県紀伊半島上空にて急激な揺れに遭遇。客室乗務員・乗客8名が負傷。うち客室乗務員1名が約1年8カ月後に亡くなられました。運輸省航空事故調査委員会はこれを受けて99年12月、事故調査報告書を発表。さらに名古屋地方検察庁はこの事故調査報告書の内容を基に当該機長を2002年5月、業務上過失致死傷で起訴しました。2002年12月から2004年3月にかけて26回におよぶ公判が名古屋地方裁判所にて行われました。その中で、弁護団は一貫して「機長がオーバーライドした事実はなく無罪であること」「事故調査報告書を証拠とすることは誤りであること」を主張しました。公判では、日航の関係者・現役の事故調査委員・医師などが証人として証言を行い、当該機長も被告人尋問の中で事故についてありのままを証言しました。 2004年7月30日、石山裁判長は検察の禁錮1年6ヶ月の求刑を退け、無罪判決を言い渡しました。 しかし検察は同8月に控訴を決定し、2006年9月より名古屋高等裁判所にて控訴審が行われています。  ☆控訴審<名古屋高等裁判所>の経過 ●控訴審判決<2007.1.9> ■706便事件高裁判決の評価■無罪判決に対する声明■高本機長のコメント■706便事故裁判の過失認定を巡って(東海大学池田教授のコメント)●第1回公判<2006.9.22> ■公判の経過と私たちの取り組み■控訴審初公判にあたり機長組合声明  ●第2回公判<2006.11.10> ■ダイジェスト■検察官による三橋証人に対する尋問■弁護人による三橋証人に対する尋問■弁護人による被告人機長に対する尋問■検察官、裁判長による高本機長に対する尋問  ●第3回公判<2006.12.6> ■検察官・弁護団証拠弁論✈706名古屋地方裁判所無罪判決 ●判決公判<2004.7.30> ■速報■判決文(PDF 1900KB)■判決に対する機長組合声明■判決当日模様ビデオストリーミング放送⇒ブロードバンドの方はこちら◇706便裁判「無罪判決」解説シリーズ ・事故調査報告書の証拠能力について ・マスコミ報道に掲載された関係者・識者の見方 ★検察、不当にも控訴!★ 検察は8月6日18:30、名古屋高裁に控訴しました ・控訴に対する機長組合のコメント ✈第1審<名古屋地裁>公判の経過 ●公判記録目次へ  ✈706便事故を知る ●最新版706便機首振動の推定原因 (PDF)●ビデオ<ストリーミング放送>706便裁判勝訴に向けて●パンフレットーこれで分かる JAL706便機長起訴の問題点(PDF)☞さらに詳しい内容を見る パンフレット その2 JAL706便事故の真相に迫る●裁判所が航空事故調査報告書を証拠採用することは、航空の安全に逆行し、絶対に認められない●日乗連TST706便事故調査報告書 (PDF 162KB) 資料集 略語用語集●日乗連が解明した新事実!!706便事故の真相に迫る (PDF 955KB)

機付き整備士廃止批判機付き整備士廃止批判

機長組合NEWS 18ー086  ~機付き整備士廃止に対し批判2003.11.14 ご存知でしたか? 11月1日から整備体制が変わりました。 その内容は・・・? 機付整備士制度廃止です 機付整備士制度は、1985年8月12日の123便事故後、当時の最高経営会議が日本航空の機材の安全性を高めるための方針として発足した制度です。しかし、その後経営は「絶対安全」の言葉を使わなくなり、それに合わせて次第にこの機付整備士制度の内容も変わってきました。1993年、1998年に見直しが行われ、現在の機付整備士制度は実質骨抜きの状況になっていました。 2003年10月2日付で「機材品質モニタリング体制の強化」と言うタイトルのオペレーションニュースが出ました。このニュースは“フィールドエンジニア”“フリートエンジニア”といった新しい言葉が出てきたり、組織がどのように変わるのか等、分からないことだらけ、と言う感想をもたれた方もいらっしゃると思います。しかし、よくよく読んでみると、実は“機付整備士制度廃止”と言うことが分かります。   今回の整備体制の変更については運航の安全に直結する重大な事柄でありながら、オペレーションニュース1枚だけの説明で、しかも非常に分かりづらいものだけでした。昨今、整備に対する信頼性が揺らいでいる状況にもかかわらず、この会社の対応は決して信頼を回復するためにはプラスにならないことです。 会社は、これまで「機付整備士」が担ってきた「機番毎の継続的なモニター」は、「組織で行う体制に強化する」と説明していますが、これが本当に実体を伴うものであるのか注意してみていく必要があります。機長組合は今後、安全運航確立へ向け、今回の新たな整備体制について会社と論議していきます。 皆様の声を機長組合までお願いします