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日本航空機長組合 – Japan Airlines Captain Association日本航空機長組合 – Japan Airlines Captain Association

ヒューマンエラーは裁けるか ~安全で公正な文化を築くには~
原題 “Just Culture : Balancing Safety and Accountability”

シドニー・デッカー著(監訳 芳賀 繁氏)

Just Cultureという言葉を耳にしたことはありますか?この“Just”という言葉の邦訳としては、「公正な」とか「正義の」といった言葉があてられることが多いようです。

ICAO等の海外の文献では、「積極的な安全文化」として以下の5つの要素があるとされています。(後に紹介しているように4要素とする考え方もあるようです)

「報告する文化」・・・エラーや経験を報告する用意が出来ていること

「情報共有の文化」・・・システムとしての安全性を決定する人間、技術、組織、環境等の要因について、知識が与えられていること

「柔軟な文化」・・・臨機の対応が強く求められたり、危機に直面した場合、通常の上下関係の組織からフラットな組織への変更を受け入れることが出来ること

「学習する文化」・・・安全情報から積極的に対応を検討することが出来る、また、大きな変化を成し遂げようとすること

「正義の文化(Just Culture)」・・・安全に関する重要な情報を提供することが奨励され、さらには報いられること。ただし、許容される行動と許容されない行動との間に明確な線引きがあること。

一方、JALの安全管理規定では次のようなヒューマンエラーへの非懲罰ポリシーが掲げられています。

航空運送の安全に直接係わる不安全事象を引き起こした行為のうち、十分注意していたにも拘わらず、避けられなかったと判断されるヒューマンエラーについては、懲戒の対象としない。
これは「エラーを起こした個人を責めるのではなく、なぜエラーが起こったのか、真の原因を究明し再発防止を図る」観点から設けられたもので、安全文化の醸成に寄与するであろう先進的なポリシーと言えます。とは言うものの、これをさらに掘り下げて考えていくと、次のような疑問が湧いてきます。すなわち、

この場合の「十分注意していた」というのはどの程度の注意力を指すのでしょうか?

また、どのような事態の場合「避けられなかったと判断される」のでしょうか?

そしてこれらの点について、客観的で明確な線引きは果たして出来るのでしょうか?

“起きてしまったことから最大限の学習をし、それによって安全性を高めるための対策を行うことと同時に、事故の被害者や社会に対して最大限の説明責任を果たすこと。この二つの目的を実現するための挑戦を続ける組織文化が「ジャスト・カルチャー」なのだ。”

先にあげた疑問を解決するためのヒントとして、「ヒューマンエラーは裁けるか ~安全で公正な文化を築くには~」(原題 “Just Culture : Balancing Safety and Accountability”)と題する本の日本語翻訳版が先般発行されています。(監訳者はJAL安全アドバイザリーグループのメンバーでもある芳賀 繁氏)

この中では、医療過誤により有罪判決を受けた看護師の例(スウェーデン)、低視程下のILS CAT-?V Approachで不安定な進入となりGo Aroundしたものの航空機と乗客を危険に晒したとして過失の罪を負わされた機長の例(イギリス)、Towing Carと離陸機とのRWY Incursionについて過失責任を問われ起訴された3名の管制官の例(オランダ)などをあげながら、Just Cultureをいかに構築していくべきかについて問題提起しています。

(下記、朝日新聞での書籍紹介を参照)

著者は、“失敗から学習すること”そして“被害者・社会への説明責任を果たすこと”に挑戦し続けることがJust Cultureの本質であることを訴え、また「悪質」「怠慢」「意図的」などを客観的に定義することは極めて難しいことから、どこに境界線を引くかではなく、誰が境界線を引くかということを議論すべきであること、そしてその役目は司法ではなく、専門家や外部有識者による機関などが、権威と専門性を持って線引きし、当事者、被害者、社会がその決定を受け入れる仕組みを作るべきであると提言しています。

本著のあとがきにそのエッセンスが集約されていますので一部抜粋して紹介します。

(あとがき全文を読む;外部サイトへ飛びます)
(”監訳者による解説とあとがき”より抜粋)

(前略) イギリスの心理学者でヒューマンエラーの研究で名高いジェームス・リーズンは「組織事故」という著作の中で、安全文化を構築するために達成すべき4つの要素を上げている。そのうちの一つが「ジャスト・カルチャー」であった。私はその内容を拙著『失敗のメカニズム』の中で次のように紹介した。
「正義の文化」とは、叱るべきは叱る、罰するべきは罰するという規律である。安全規則違反や不安全行動を放置してはならない。
ここでもジャストを「正義」と訳したのは、信賞必罰や規律という側面が強調されていたからである(ちなみに、「組織事故」の邦訳でも「正義の文化」と訳されている)。
しかし、本書を読んでいただければおわかりの通り、デッカーが説く、ジャスト・カルチャーは、もっと柔軟なものである。起きてしまったことから最大限の学習をし、それによって安全性を高めるための対策を行うことと同時に、事故の被害者や社会に対して最大限の説明責任を果たすこと。この二つの目的を実現するための挑戦を続ける組織文化が、「ジャスト・カルチャー」なのだ。
そこで、さんざん悩んだ末に、本書では「公正な文化」と表現することに決めた。デッカーは、「公正な文化には、オープンさ、法令順守、より安全な実務の遂行、批判的な自己点検が備わるものと期待されている」、そして「安全性を向上させ続けるために、失敗から学ぶことと、失敗に関する説明責任を果たすことの両方をどうやって満足させるかが本書の論点である」と述べている。

公正な文化を構築する上で、大きな障害となるのが司法システムの介入である。医師、看護師、航空パイロット、管制官、警察官、ソーシャルワーカーなど、高度な専門性を持った実務者(本書では「専門家(professionals)」とも呼ぶ)がエラーをおかして被害が生じた場合、刑事責任を問われて裁判にかけられることがあるのは日本だけではない。デッカーは数多くの具体例を引きながら、このような司法システムの介入が、実務者たちの報告意欲を削ぎ、実務者と組織、組織と規制当局の間の信頼を壊し、実務者も組織も安全性向上より自己防衛の方策に力を入れるようになると警告する。また、裁判を通して真実を明らかにしたいという被害者の期待も叶えられないことが多いという。なぜなら、裁判においては、自分に不利になる証言はしなくていいことが権利として認められているし、裁判の争点となっている問題以外は論じられることがないし、対立する事故についての説明のどれが正しいかが決定され、他はすべて間違っていると却下されるからである。しかし、高度で複雑なシステムの中で起きた事故の説明は、様々な視点からの複数の説明があり得て、そのうちどれか一つだけが「真実」というような単純なものではない。複数の説明のそれぞれに一理あることを認め、対策を多角的に進めていくことが安全性の向上に必要なのだ。
もちろん、だからといって、専門家のエラーがすべて免責にされるべきだと主張しているわけではない。許容されるエラーと許容されない(すなわち罰すべき)エラーの間の境界線をどう引くかという問題も、本書の重要な論点となっている。詳しくは本文を読んでいただきたいが、デッカーの主張は以下のように要約できるだろう。

多くの論者は悪質なエラー、著しい怠慢、意図的な違反は許容できないと言うが、「悪質」、「怠慢」、「意図的」などを客観的に定義することは難しい。

したがって、どこに境界線を引くかという問題を議論するのをやめて、誰が境界線を引くかということを議論すべきである。

司法システムが境界線を引く(すなわち、有罪か無罪かを決める)のは弊害が多い。

したがって、同じ職種の専門家や外部有識者によって構成される機関などが、権威と専門性を持って線引きをし、当事者、被害者、社会がその決定を受け入れる仕組みを作る必要がある。

この意見には、安全と危険が紙一重の業務に携わる専門家の大半が賛同するだろう。しかし、そうでない人々にとっては、専門家に甘すぎると感じるかもしれない。いくら悪意がなかったとしても、過失により人を傷つけたり、死なせたりした者は罰せられるべきだ。そしてエラーをおかした専門家が罰せられることによって、他の専門家がもっと注意して仕事をするようになるだろうと思うかもしれない。実際には業務上過失致死罪に対する刑事罰は軽く、執行猶予もつきやすい。職能団体による資格停止などの処分のほうが、専門家にとっては重いものとなる可能性がある。また、注意をしていてもおかしてしまうのがヒューマンエラーであって、「一罰百戒」の原理は成り立たないと私は考えている。むしろ、刑事罰を恐れて報告を上げなかったり、失敗を隠すことの弊害が大きいと私は思う。
ただし、デッカーの主張が日本社会に受け入れられるためには、次の三つの条件が満たされる必要があるだろう。

事故を調査し、それにかかわった専門家の行動が許容できるかできないかを判断し、許容できない場合には資格にかかわる処分を決定するための、厳正で、能力の高い、その領域の実務者からも社会からも信頼される自律的組織が存在すること。

事故調査から得られた教訓に基づいて、安全性向上策が確実に実行される保証があること。

事故被害者が経済的・精神的支援を受ける仕組みを作ること。

この問題について、本書の出版をきっかけとして広範な社会的議論が起きることを期待している。 (後略)

日本においても2001年焼津上空付近で発生した907便・958便のニアミス事例では2名の管制官が業務上過失傷害の罪で高裁にて有罪判決を受け、現在上告中ですが、予断を許さない状況です。また他産業においても事故やリスクイベントの関係者を厳罰に処することで事態の解決を図ろうとする風潮がより高まっていると言えます。

また社内では、ヒューマンエラーに起因した事例の関係乗員に対して随時審査が行われる事例も発生しています。一般論として、仮に技量レベルの疑義が明らかとなりその確認が必要と判断されるのであれば、それを否定するものではありませんが、会社がいくら「審査は懲罰ではない」と説明しても、それが職場からは「理不尽な当事者への責任のなすりつけ」と受け取られてしまい、報告を躊躇するような風土が生まれてしまえば、その信頼を取り戻すことは容易ではないはずです。

失敗から学びとる積極的な安全文化の醸成を図りつつ、かつ社会からも「公正」な対応をしているとの信頼をかち得るには何をすべきなのか、私たちはこれからもその“あるべき姿”について模索していこうと思います。
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事故調による低酸素症の実験事故調による低酸素症の実験

事故調による低酸素症の実験 123便より短時間で切り上げたのは なぜ?? 123便事故の再調査を求める?G 事故調は、低酸素症と急減圧の影響を調べる2つの実験を行っています。果たしてこの実験で事故の状況を裏付けられたか、検証してみましょう。 試験1.被験者2名、立会い医官、操作員計4名が酸素マスクを着用して、チャンバに入り、地上から24,000ftの気圧まで8分かけて減圧。24,000ftの気圧で被験者1名が12分間酸素マスクを外し、課題作業(引き算と短文朗読)を繰り返し実施した。その後当該被験者はマスクを着用し、他の被験者がマスクを外し12分間同じ課題作業を実施し、低酸素症による知的作業遂行能力の低下を調べた。 この実験では、以下の点で事故調が推定する123便事故とは状況設定が異なっています。 ゆっくりとした減圧ほど、酸素が減っても耐えられる「試験1」での減圧率は約3,000ft/minで、事故調が推定する123便事故での減圧率の1/100に過ぎません。 しかも、123便の乗員は異常発生から墜落までのおよそ30分間操縦桿を動かし続けています。操縦桿に取り付けられたバネに抗し操縦桿を動かすには、およそ15~20kgの力が必要です。一方、実験では身体運動の負荷がない点でも事故機とは状況が異なります。 緩やかな減圧よりも急減圧の方が有効意識時間は短くなり、また身体的作業(力仕事)をすることによって酸素消費量が増加し、有効意識時間が短くなることは事故調査報告書でも述べられています。 操作能力が失われる限界とされる12分で実験終了!更に事故調の推定通りならば、123便の乗員は20,000ft以上の空気に曝されていた時間は18分以上ですが、実験は12分間で終わらせています。 このシリーズ?Fで紹介したように、日本航空発行の「EMERGENCY HANDBOOK」によれば「有効意識時間は高度2万ftで5~10分」とされています。また、運輸省航空局が監修しているAIM-JAPANには「20,000ftでは5~12分間で修正操作と回避操作を行う能力が失われてしまい、間もなく失神する」(952.【高高度の影響】)と記載されています。 事故調はなぜ、12分間で実験を打ち切ったのでしょう。 これでは「それ以上の時間をかけると顕著な意識障害が起きかねない」と恣意的な実験を行った、との疑念も生じてきます。 この実験結果を事故調は次のように分析しています。 「被験者Aは約5分後に引算課題への反応時間の増大、発話行動の異常、高調波成分の減少が生じている」 「被験者Bでは、4分頃に引算課題への誤答が目立っていること、高調波成分が一時的に減少していること、9分を過ぎて反応時間が漸増していることが見て取れる。(中略)総じて、低酸素による影響と見られる変化は、被験者Aに比べて少なかった」 そして、これらの結果から「123便に生じたとみられる程度の減圧は人間に対して直ちに嫌悪感や苦痛を与えるものではない」と結論付けています。 しかし、航空関係者が行った低酸素症の実験では、この実験とは様相が大きく異なり、短時間で顕著な低酸素症が診られました。なぜこのような違いが出たのか‥‥これについては?I号以下で紹介します。 (機長組合ニュース15-63)

ザ・ノンフィクション 日本航空123墜落事故 15年目の検証ザ・ノンフィクション 日本航空123墜落事故 15年目の検証

ザ・ノンフィクション 日本航空123便墜落事故・15年目の検証 2000年11月19日、フジテレビで標記の番組の放映がありました。番組独自の減圧実験や最新技術による音声解読、関係者への聴き取り調査などによって、123便の事故調査報告書に関する数々の疑問点を浮き彫りにし、真の原因究明の糸口を掴もうというものです。その中では、 * 事故調査委員会の減圧実験被験者から「マスクを付けた」と日航の元乗員が聞いており、報告書の記載と食い違いが浮かび上がった。しかし、当時の実験担当者は事情説明を拒んだため、謎として残った。 * 事故調査委員会が「オールエンジン」と解読した音声は、分析の結果「ボディギア」である可能性が出てきた。このキーワードは、当時の状況を推察する上で、重要な別の意味を持ってくることにもなりえる。 など、再調査の観点で重要なテーマとも考えられるものです。 この度、許可を頂きましたので、この番組を紙上再現してみました。  【ザ・ノンフィクション】 123便CVR音声「・・なんか爆発したぞ」 昨年12月、我々は日航123便墜落事故のボイスレコーダーの録音テープを入手した。 1985年8月、乗客・乗員524名を乗せた旅客機が群馬県御巣鷹山に墜落。墜落後およそ16時間を経て救出された生存者はわずか4名、単独事故として航空史上最大の犠牲者を出した。 運輸省事故調査委員会は、ボーイング社が事故機の後部圧力隔壁の修理ミスを認めたのを受け、これを事故原因と推定した。 運輸省事故調査委員会 武田 峻委員長(当時) 「昭和53年大阪国際空港における事故による損傷の修理の際に行われた後部圧力隔壁の不適切な修理に起因しており、また亀裂が隔壁の損傷に至るまで進展したことは点検整備で発見されなかったことも関与していると推定いたしました」 これをもって、調査は事実上終了した。 しかし、‥‥ 15年経った今なお、航空関係者の間に事故調査報告書の曖昧さを指摘する声は根強い。本当に事故原因は究明されたのか、遺族の無念は晴れることなく、心に傷を残したままだ。 一方報道各社は、今年になって123便のボイスレコーダーの音声を入手、ニュースやワイドショー等でも広く取り上げられた。 コックピットの息詰まる音声は、様々な人に事故の記憶を呼び覚ました。 同じ頃、我々は、カナダに入手したボイスレコーダーの音声を持ち込んでいた。航空機の事故分析のエキスパートに、最新のデジタル解析による音声分析を依頼していた。事故当時には判読不確実とされた個所、それを明らかにすることによって新たな事実が浮かび上がる可能性があった。 事故調査報告書に記された一つのキーワード「オールエンジン」と判別された言葉は、なぜそう読まれたのか? 2万4千フィートの上空で、突然異常事態に見舞われた123便、機内には急減圧があったと報告書は記している。コックピットの状況を調べるために、航空自衛隊で行われた実験を記録したテープがある。この実験にも、一部で疑念が持たれていた。 520名もの尊い命を奪った忌まわしい事故、懸命に機体の立て直しを図っていた乗員たちのやり取りを   いま、改めて検証する。 日本航空123便墜落事故 15年目の検証 あの夏、123便はお盆の帰省客を大勢乗せて、羽田から大阪へ向け飛び立った。偶然にも、その時に撮影されたホームビデオが残っている。いつも通りのフライトと誰もが思った。 ところが・・・・

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「1002便に関する「航空重大インシデント調査報告書」について」     2009年5月30 日本航空機長組合 日本航空機長組合は、同種事故再発防止の観点から、本件「航空重大インシデント調査報告書」において、「原因」として認定されている事項に誤認がある可能性、及び、一部の原因が抽出されていない可能性、関連する要因が十分に検討されていない可能性について指摘し、再発防止の観点から分析・周知されるべき事項について言及する。 インシデントの原因・要因について本調査報告書は、前脚が破壊に至った原因として、「最初の接地時にバウンドし、再び主脚に機体の重量が完全にかかる前に前脚が接地して、前脚に過大な荷重がかかった」とし、また、主脚に機体の重量が完全にかかる前に前脚が接地した要因を、「操縦桿の前方への大きな操作によるもの」と推定している。 前脚が滑走路面に接地する速度は、機体全体の降下速度と、機体重心回りの前脚の角速度の合成となる。報告書6頁に示されたパラメータによれば、Nose Gear破壊直前のCCP値として、-3.16、-3.87、-1.41が記録されており、操縦桿は前方へ操作されている。この操作は上昇傾向のピッチをそれ以上増加させない為の操縦である。ピッチが最も高くなった時の値は4.9°であるが、その後ピッチが減少に転じたわずか0.5秒後にはCCP値-1.41が記録されている通り、操縦桿は後方に動かされ、機首を支える方向に操作されている。(なお、05:59:15後半のCCP値-7.03は、前脚接地後に記録されたものであり、前輪破壊の要因ではない。)報告書によれば前脚破壊は操縦桿の前方への大きな操作が原因としているが、この操舵量が前脚破壊に至る程の機体の降下、及び機首下げ方向の角速度を引き起こす量かどうかについては検証がなされていない。 本件発生には操縦者の操作以外の要因も、複合的に影響を及ぼしていると考えられる事から、影響を与えたと思われる要因について以下に述べる。・操縦桿の前方への操作について767の特性として、接地後のSpoiler Extendの影響で機首が上がる傾向がある。機首が高い状態で接地した場合、その傾向は大きくなり、操縦桿を一旦前に押す必要もでてくる。このことは当時の「PILOT FLIGHT TRAINING GUIDE(PFTG)」にも記載されている。09:59:13にAIR/GRDセンサーがGRDとなる直前からのピッチ変化をみると、3.9、4.2、4.6、4.9となり、ピッチアップしている。当該乗員はこのピッチアップ傾向を止めるために操縦桿を前方に操作している。この操作は主脚接地後の操作としては適切であり、その操舵量も過大とは言えない。次に、ピッチアップ傾向を止めるための操作により機体のピッチが下がれば主翼の迎え角は減少するから、これに伴って揚力も減少する。この操作(機首下げ)の必要性が接地後に発生すれば、操作の結果は主脚の接地点を中心とした機首下げ回りのモーメントの増加として顕われる。これを補正するには機首下げ操作量を調整することになる。これは着陸時に通常発生している動きであり、操縦士は十分対応できる訓練を積んでいる。しかし、ピッチアップ傾向を止めるための操作(機首下げ)の必要性が、機体が未だ浮揚していた段階で発生した場合、機首下げによる揚力の減少は、機体を降下させる要因に直接結びつき、前者と異なった操縦が必要となる場合もある。従って、09:59:14~15秒迄の1秒間に行われた操縦桿の操作の影響は、主脚が機体の荷重を支えていたかどうかにより異なり、機体の動きや操縦士の感覚に大きな差を生じることがある。 ・推力減少の影響付図5-2 DFDR記録2 Thrust Lever Angle-L/Rには、1秒ごとにLeft及びRightのThrust Lever Angleが交互に記録されている。進入中のThrustはL/Rとも約25degであり、Rightについては09:59:12、Leftについては09:59:13まで維持されている。その後Rightは09:59:14に約18deg、Leftは09:59:15に約12degに減じられている。左右のThrust Leverは同時に操作していることから、両方のThrustをIdleに絞ったのは09:59:13~09:59:14の間である。GE製Engineの場合、実際の推力はThrust Leverの変化から約2秒程度遅れて減少する。767型機のように、主翼下部にエンジンが設置された航空機は、飛行中に推力が減じられた場合、空力中心回りのモーメントにより機首下げ効果が発生する。このため、本件では推力減少に伴い発生した機首下げの効果も、考慮される必要がある。 ・Ground Spoilerの影響767型機の主翼上面には、左右6枚ずつ、計12枚のSpoiler(抗力版)が設置されている。Spoilerは地上においてはGround Spoilerとして用いられるが、その目的は主翼の揚力を減少させることによって主脚の荷重を増加させ、車輪ブレーキの制動力を高めることにある。Ground Spoilerとして作動する場合には、全てのSpoilerが最大角度で展開される。一方、飛行中、SpoilerがSpeed Brakeとして作動する場合には、空力性能や操縦性を確保する為、展開するSpoilerの枚数、及びその角度は制限されている。Ground Spoilerは、Speed Brake LeverがArm(着陸前はArmとするよう定められている)されており、かつ、Thrust