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日本航空機長組合 – Japan Airlines Captain Association日本航空機長組合 – Japan Airlines Captain Association

ヒューマンエラーは裁けるか ~安全で公正な文化を築くには~
原題 “Just Culture : Balancing Safety and Accountability”

シドニー・デッカー著(監訳 芳賀 繁氏)

Just Cultureという言葉を耳にしたことはありますか?この“Just”という言葉の邦訳としては、「公正な」とか「正義の」といった言葉があてられることが多いようです。

ICAO等の海外の文献では、「積極的な安全文化」として以下の5つの要素があるとされています。(後に紹介しているように4要素とする考え方もあるようです)

「報告する文化」・・・エラーや経験を報告する用意が出来ていること

「情報共有の文化」・・・システムとしての安全性を決定する人間、技術、組織、環境等の要因について、知識が与えられていること

「柔軟な文化」・・・臨機の対応が強く求められたり、危機に直面した場合、通常の上下関係の組織からフラットな組織への変更を受け入れることが出来ること

「学習する文化」・・・安全情報から積極的に対応を検討することが出来る、また、大きな変化を成し遂げようとすること

「正義の文化(Just Culture)」・・・安全に関する重要な情報を提供することが奨励され、さらには報いられること。ただし、許容される行動と許容されない行動との間に明確な線引きがあること。

一方、JALの安全管理規定では次のようなヒューマンエラーへの非懲罰ポリシーが掲げられています。

航空運送の安全に直接係わる不安全事象を引き起こした行為のうち、十分注意していたにも拘わらず、避けられなかったと判断されるヒューマンエラーについては、懲戒の対象としない。
これは「エラーを起こした個人を責めるのではなく、なぜエラーが起こったのか、真の原因を究明し再発防止を図る」観点から設けられたもので、安全文化の醸成に寄与するであろう先進的なポリシーと言えます。とは言うものの、これをさらに掘り下げて考えていくと、次のような疑問が湧いてきます。すなわち、

この場合の「十分注意していた」というのはどの程度の注意力を指すのでしょうか?

また、どのような事態の場合「避けられなかったと判断される」のでしょうか?

そしてこれらの点について、客観的で明確な線引きは果たして出来るのでしょうか?

“起きてしまったことから最大限の学習をし、それによって安全性を高めるための対策を行うことと同時に、事故の被害者や社会に対して最大限の説明責任を果たすこと。この二つの目的を実現するための挑戦を続ける組織文化が「ジャスト・カルチャー」なのだ。”

先にあげた疑問を解決するためのヒントとして、「ヒューマンエラーは裁けるか ~安全で公正な文化を築くには~」(原題 “Just Culture : Balancing Safety and Accountability”)と題する本の日本語翻訳版が先般発行されています。(監訳者はJAL安全アドバイザリーグループのメンバーでもある芳賀 繁氏)

この中では、医療過誤により有罪判決を受けた看護師の例(スウェーデン)、低視程下のILS CAT-?V Approachで不安定な進入となりGo Aroundしたものの航空機と乗客を危険に晒したとして過失の罪を負わされた機長の例(イギリス)、Towing Carと離陸機とのRWY Incursionについて過失責任を問われ起訴された3名の管制官の例(オランダ)などをあげながら、Just Cultureをいかに構築していくべきかについて問題提起しています。

(下記、朝日新聞での書籍紹介を参照)

著者は、“失敗から学習すること”そして“被害者・社会への説明責任を果たすこと”に挑戦し続けることがJust Cultureの本質であることを訴え、また「悪質」「怠慢」「意図的」などを客観的に定義することは極めて難しいことから、どこに境界線を引くかではなく、誰が境界線を引くかということを議論すべきであること、そしてその役目は司法ではなく、専門家や外部有識者による機関などが、権威と専門性を持って線引きし、当事者、被害者、社会がその決定を受け入れる仕組みを作るべきであると提言しています。

本著のあとがきにそのエッセンスが集約されていますので一部抜粋して紹介します。

(あとがき全文を読む;外部サイトへ飛びます)
(”監訳者による解説とあとがき”より抜粋)

(前略) イギリスの心理学者でヒューマンエラーの研究で名高いジェームス・リーズンは「組織事故」という著作の中で、安全文化を構築するために達成すべき4つの要素を上げている。そのうちの一つが「ジャスト・カルチャー」であった。私はその内容を拙著『失敗のメカニズム』の中で次のように紹介した。
「正義の文化」とは、叱るべきは叱る、罰するべきは罰するという規律である。安全規則違反や不安全行動を放置してはならない。
ここでもジャストを「正義」と訳したのは、信賞必罰や規律という側面が強調されていたからである(ちなみに、「組織事故」の邦訳でも「正義の文化」と訳されている)。
しかし、本書を読んでいただければおわかりの通り、デッカーが説く、ジャスト・カルチャーは、もっと柔軟なものである。起きてしまったことから最大限の学習をし、それによって安全性を高めるための対策を行うことと同時に、事故の被害者や社会に対して最大限の説明責任を果たすこと。この二つの目的を実現するための挑戦を続ける組織文化が、「ジャスト・カルチャー」なのだ。
そこで、さんざん悩んだ末に、本書では「公正な文化」と表現することに決めた。デッカーは、「公正な文化には、オープンさ、法令順守、より安全な実務の遂行、批判的な自己点検が備わるものと期待されている」、そして「安全性を向上させ続けるために、失敗から学ぶことと、失敗に関する説明責任を果たすことの両方をどうやって満足させるかが本書の論点である」と述べている。

公正な文化を構築する上で、大きな障害となるのが司法システムの介入である。医師、看護師、航空パイロット、管制官、警察官、ソーシャルワーカーなど、高度な専門性を持った実務者(本書では「専門家(professionals)」とも呼ぶ)がエラーをおかして被害が生じた場合、刑事責任を問われて裁判にかけられることがあるのは日本だけではない。デッカーは数多くの具体例を引きながら、このような司法システムの介入が、実務者たちの報告意欲を削ぎ、実務者と組織、組織と規制当局の間の信頼を壊し、実務者も組織も安全性向上より自己防衛の方策に力を入れるようになると警告する。また、裁判を通して真実を明らかにしたいという被害者の期待も叶えられないことが多いという。なぜなら、裁判においては、自分に不利になる証言はしなくていいことが権利として認められているし、裁判の争点となっている問題以外は論じられることがないし、対立する事故についての説明のどれが正しいかが決定され、他はすべて間違っていると却下されるからである。しかし、高度で複雑なシステムの中で起きた事故の説明は、様々な視点からの複数の説明があり得て、そのうちどれか一つだけが「真実」というような単純なものではない。複数の説明のそれぞれに一理あることを認め、対策を多角的に進めていくことが安全性の向上に必要なのだ。
もちろん、だからといって、専門家のエラーがすべて免責にされるべきだと主張しているわけではない。許容されるエラーと許容されない(すなわち罰すべき)エラーの間の境界線をどう引くかという問題も、本書の重要な論点となっている。詳しくは本文を読んでいただきたいが、デッカーの主張は以下のように要約できるだろう。

多くの論者は悪質なエラー、著しい怠慢、意図的な違反は許容できないと言うが、「悪質」、「怠慢」、「意図的」などを客観的に定義することは難しい。

したがって、どこに境界線を引くかという問題を議論するのをやめて、誰が境界線を引くかということを議論すべきである。

司法システムが境界線を引く(すなわち、有罪か無罪かを決める)のは弊害が多い。

したがって、同じ職種の専門家や外部有識者によって構成される機関などが、権威と専門性を持って線引きをし、当事者、被害者、社会がその決定を受け入れる仕組みを作る必要がある。

この意見には、安全と危険が紙一重の業務に携わる専門家の大半が賛同するだろう。しかし、そうでない人々にとっては、専門家に甘すぎると感じるかもしれない。いくら悪意がなかったとしても、過失により人を傷つけたり、死なせたりした者は罰せられるべきだ。そしてエラーをおかした専門家が罰せられることによって、他の専門家がもっと注意して仕事をするようになるだろうと思うかもしれない。実際には業務上過失致死罪に対する刑事罰は軽く、執行猶予もつきやすい。職能団体による資格停止などの処分のほうが、専門家にとっては重いものとなる可能性がある。また、注意をしていてもおかしてしまうのがヒューマンエラーであって、「一罰百戒」の原理は成り立たないと私は考えている。むしろ、刑事罰を恐れて報告を上げなかったり、失敗を隠すことの弊害が大きいと私は思う。
ただし、デッカーの主張が日本社会に受け入れられるためには、次の三つの条件が満たされる必要があるだろう。

事故を調査し、それにかかわった専門家の行動が許容できるかできないかを判断し、許容できない場合には資格にかかわる処分を決定するための、厳正で、能力の高い、その領域の実務者からも社会からも信頼される自律的組織が存在すること。

事故調査から得られた教訓に基づいて、安全性向上策が確実に実行される保証があること。

事故被害者が経済的・精神的支援を受ける仕組みを作ること。

この問題について、本書の出版をきっかけとして広範な社会的議論が起きることを期待している。 (後略)

日本においても2001年焼津上空付近で発生した907便・958便のニアミス事例では2名の管制官が業務上過失傷害の罪で高裁にて有罪判決を受け、現在上告中ですが、予断を許さない状況です。また他産業においても事故やリスクイベントの関係者を厳罰に処することで事態の解決を図ろうとする風潮がより高まっていると言えます。

また社内では、ヒューマンエラーに起因した事例の関係乗員に対して随時審査が行われる事例も発生しています。一般論として、仮に技量レベルの疑義が明らかとなりその確認が必要と判断されるのであれば、それを否定するものではありませんが、会社がいくら「審査は懲罰ではない」と説明しても、それが職場からは「理不尽な当事者への責任のなすりつけ」と受け取られてしまい、報告を躊躇するような風土が生まれてしまえば、その信頼を取り戻すことは容易ではないはずです。

失敗から学びとる積極的な安全文化の醸成を図りつつ、かつ社会からも「公正」な対応をしているとの信頼をかち得るには何をすべきなのか、私たちはこれからもその“あるべき姿”について模索していこうと思います。
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「安全に関する協議について」 現場の意見を一切聞かない兼子労務体制は、2005年に連続した安全上の不具合事例により崩壊した。安全の立て直しが至上命題であった新町体制は、それでも有効な対策を打ち出すことができず、社内から「経営が現場の声を聞かない」との強い意見が 出て失脚し、西松社長以下の体制が成立した。従って現経営体制は「安全を立て直すには、現場に立ち返り、現場の意見を吸い上げることから始める以外に方法はない」との共通認識が前提となっている、と言うことができる。 こうして西松体制で開始された機長組合第21期には、経営は安全に関する協議会やLOSA等の場において4乗組との協議を開始した。これは本部が上記の認識に立った結果であり、現場の声を集約している組合と話し合いの場を持つことは必然であった。機長組合22期になって、安全に関する組合と会社の協議の場はさらに増えており、どうすればもっと効果的に現場の声を反映させられるかを考察すべき時期にさしかかっているといえる。 これを考えるには、「安全を最優先とすべき航空会社の経営が、なぜ2006年以前は現場の意見を聞かずに存続・台頭し得たのか」について振り返っておく必要がある。兼子労務が台頭を始めた当時の安全問題として、ORD線のマルティプル編成を例にあげる。編成の切り下げによる安全上の問題を指摘したORD線のマルティプル編成は、勤務の総合見直しを踏まえて、休日増、配車、暫定手当の支払いなどにより、機長のみによる運航から開始された。編成の切り下げは安全上の切り下げを含んでいるが、機長組合が先行して乗務に就いた理由には、現場の機長のとらえ方には「絶対に許容できない」から、「状況的にはやむを得ない」まで、幅があったことも否定できない。現場の意見に幅がある場合、労務が現場に介入してくるおそれも強く、機長組合のとらえ方のポイントは、現場に支配・介入を許さない、との視点があった。 こうした編成の切り下げは、まず運航本部役員が「HNL→OSAの実績を考えると可能だと考える」と主張し、現場の乗員の意見を聞く耳を持たない立場に立ったこと、及び役員会が運航本部の意見を持って「本部が大丈夫と言っている」と判断することにより確定してしまった。さらには切り下げ開始後は、現場の乗員の懸命な努力によって安全運航が維持されてきたものを、労務部がその実績を基に、「実際は安全上の問題はないのに、組合は安全を盾に労働条件の切り下げに反対している」と嘯き、役員会の意志決定において組合を無視する風潮を形成させる要因となった。 こうした過去の経緯から組合が学ぶべきことは、第一に乗員の意識に幅がある場合、労務部が必ずこれを利用しようとすることであり、第二には運航本部に「安全上の問題には現場の声を反映しなければならない」と常に認識させることが重要、ということである。 ICAOのSafety Management Manualには、「事故(及び重大インシデント)は完全になくすことが望ましいが、100パーセントの安全率は達成不可能である。故障やエラーは、回避しようと最善の努力をはらっても起こるものである。人間が行うことや人間がつくるシステムで絶対安全、すなわちリスクが無いと保証できるものはない。安全とは相対的な概念であり、その考えに立てば固有のリスクは「安全」システムにおいては受容され得る。」とある。この考えに立ち、安全を次のように定義している。 「安全とは、ハザードの特定及びリスク管理を継続して行うことによって、人への危害あるいは財産への損害のリスクが受容レベルまで低減され、かつ受容レベル以下に維持されている状態を言う。」 機長組合では21期に引き続き、安全対話や機材品質説明会等の場で安全に関する協議を行い、また、LOSA STCにも参加してきた。加えて2008年春闘要求では「プロアクティブな安全対策を押し進める為、職場の代表である組合と共に、ICAOが提唱するSafety Management Systemを構築すること。」を挙げ、プロアクティブな安全対策への組合の参画を求めてきた。折しも、08年2月の502便、3月の1280便の相次ぐ不具合事例が発生したことから、機長組合は安全対策の策定にあたり、職場の代表である組合の意見を取り入れることを求めた。会社もこれに応え、運航安全ワーキンググループが設置され、緊急的、及び中・長期的対策が運航本部長に答申された。 中部空港の強い横風時、他社が運航しているのにJALが運航できない状況があることから他本部の要請で始まった横風制限値の見直し問題や、J-OPSを使用したSystem Briefingの問題など、十分な対策なしには安全性の切り下げとなりかねない項目についても積極的に議論に応じ、リスクが受容レベルと判断できるよう安全の担保を求めてきた。機長組合が、「安全性の切り下げにつながりかねない問題についても常に論議を尽くすべきだ」と考える理由は、いずれの問題においても、こうした提案がなされる場合、職場の機長の意見が含まれており、その中には、条件が整えばこれらは許容できるという意見も少なからずある、ということだ。 乗員の組合が持つ使命は、安全運航の確立と労働条件の維持向上の2つである。機長組合は安全に関する協議を行うにあたり、労働条件の問題とは明確な線引きをして臨んできた。これは安全問題に労務施策を入り込ませない上で重要なスタンスである。現場の声に立脚した真に有効なSafety Management Systemを確立させるために、安全対策の策定に組合がどのように関与していくかについて、4乗組間の意思統一が図れるよう働きかけていく必要がある。 以下に、今期行われた安全に関する協議の概要を記す。 ■安全対話 ■運航安全ワーキンググループ ■LOSA(LOSA NewsNo.13~16) 読者の皆様のご意見をお寄せ下さい。ご意見・ご感想がありましたら、 下記のリンク先よりメッセージをお願いします。  ご意見はこちらからお願いします 

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