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日本航空機長組合 – Japan Airlines Captain Association日本航空機長組合 – Japan Airlines Captain Association


ヒューマンエラーは裁けるか ~安全で公正な文化を築くには~
原題 “Just Culture : Balancing Safety and Accountability”

シドニー・デッカー著(監訳 芳賀 繁氏)

Just Cultureという言葉を耳にしたことはありますか?この“Just”という言葉の邦訳としては、「公正な」とか「正義の」といった言葉があてられることが多いようです。

ICAO等の海外の文献では、「積極的な安全文化」として以下の5つの要素があるとされています。(後に紹介しているように4要素とする考え方もあるようです)

「報告する文化」・・・エラーや経験を報告する用意が出来ていること

「情報共有の文化」・・・システムとしての安全性を決定する人間、技術、組織、環境等の要因について、知識が与えられていること

「柔軟な文化」・・・臨機の対応が強く求められたり、危機に直面した場合、通常の上下関係の組織からフラットな組織への変更を受け入れることが出来ること

「学習する文化」・・・安全情報から積極的に対応を検討することが出来る、また、大きな変化を成し遂げようとすること

「正義の文化(Just Culture)」・・・安全に関する重要な情報を提供することが奨励され、さらには報いられること。ただし、許容される行動と許容されない行動との間に明確な線引きがあること。

一方、JALの安全管理規定では次のようなヒューマンエラーへの非懲罰ポリシーが掲げられています。

航空運送の安全に直接係わる不安全事象を引き起こした行為のうち、十分注意していたにも拘わらず、避けられなかったと判断されるヒューマンエラーについては、懲戒の対象としない。
これは「エラーを起こした個人を責めるのではなく、なぜエラーが起こったのか、真の原因を究明し再発防止を図る」観点から設けられたもので、安全文化の醸成に寄与するであろう先進的なポリシーと言えます。とは言うものの、これをさらに掘り下げて考えていくと、次のような疑問が湧いてきます。すなわち、

この場合の「十分注意していた」というのはどの程度の注意力を指すのでしょうか?

また、どのような事態の場合「避けられなかったと判断される」のでしょうか?

そしてこれらの点について、客観的で明確な線引きは果たして出来るのでしょうか?

“起きてしまったことから最大限の学習をし、それによって安全性を高めるための対策を行うことと同時に、事故の被害者や社会に対して最大限の説明責任を果たすこと。この二つの目的を実現するための挑戦を続ける組織文化が「ジャスト・カルチャー」なのだ。”

先にあげた疑問を解決するためのヒントとして、「ヒューマンエラーは裁けるか ~安全で公正な文化を築くには~」(原題 “Just Culture : Balancing Safety and Accountability”)と題する本の日本語翻訳版が先般発行されています。(監訳者はJAL安全アドバイザリーグループのメンバーでもある芳賀 繁氏)

この中では、医療過誤により有罪判決を受けた看護師の例(スウェーデン)、低視程下のILS CAT-?V Approachで不安定な進入となりGo Aroundしたものの航空機と乗客を危険に晒したとして過失の罪を負わされた機長の例(イギリス)、Towing Carと離陸機とのRWY Incursionについて過失責任を問われ起訴された3名の管制官の例(オランダ)などをあげながら、Just Cultureをいかに構築していくべきかについて問題提起しています。

(下記、朝日新聞での書籍紹介を参照)

著者は、“失敗から学習すること”そして“被害者・社会への説明責任を果たすこと”に挑戦し続けることがJust Cultureの本質であることを訴え、また「悪質」「怠慢」「意図的」などを客観的に定義することは極めて難しいことから、どこに境界線を引くかではなく、誰が境界線を引くかということを議論すべきであること、そしてその役目は司法ではなく、専門家や外部有識者による機関などが、権威と専門性を持って線引きし、当事者、被害者、社会がその決定を受け入れる仕組みを作るべきであると提言しています。

本著のあとがきにそのエッセンスが集約されていますので一部抜粋して紹介します。

(あとがき全文を読む;外部サイトへ飛びます)
(”監訳者による解説とあとがき”より抜粋)

(前略) イギリスの心理学者でヒューマンエラーの研究で名高いジェームス・リーズンは「組織事故」という著作の中で、安全文化を構築するために達成すべき4つの要素を上げている。そのうちの一つが「ジャスト・カルチャー」であった。私はその内容を拙著『失敗のメカニズム』の中で次のように紹介した。
「正義の文化」とは、叱るべきは叱る、罰するべきは罰するという規律である。安全規則違反や不安全行動を放置してはならない。
ここでもジャストを「正義」と訳したのは、信賞必罰や規律という側面が強調されていたからである(ちなみに、「組織事故」の邦訳でも「正義の文化」と訳されている)。
しかし、本書を読んでいただければおわかりの通り、デッカーが説く、ジャスト・カルチャーは、もっと柔軟なものである。起きてしまったことから最大限の学習をし、それによって安全性を高めるための対策を行うことと同時に、事故の被害者や社会に対して最大限の説明責任を果たすこと。この二つの目的を実現するための挑戦を続ける組織文化が、「ジャスト・カルチャー」なのだ。
そこで、さんざん悩んだ末に、本書では「公正な文化」と表現することに決めた。デッカーは、「公正な文化には、オープンさ、法令順守、より安全な実務の遂行、批判的な自己点検が備わるものと期待されている」、そして「安全性を向上させ続けるために、失敗から学ぶことと、失敗に関する説明責任を果たすことの両方をどうやって満足させるかが本書の論点である」と述べている。

公正な文化を構築する上で、大きな障害となるのが司法システムの介入である。医師、看護師、航空パイロット、管制官、警察官、ソーシャルワーカーなど、高度な専門性を持った実務者(本書では「専門家(professionals)」とも呼ぶ)がエラーをおかして被害が生じた場合、刑事責任を問われて裁判にかけられることがあるのは日本だけではない。デッカーは数多くの具体例を引きながら、このような司法システムの介入が、実務者たちの報告意欲を削ぎ、実務者と組織、組織と規制当局の間の信頼を壊し、実務者も組織も安全性向上より自己防衛の方策に力を入れるようになると警告する。また、裁判を通して真実を明らかにしたいという被害者の期待も叶えられないことが多いという。なぜなら、裁判においては、自分に不利になる証言はしなくていいことが権利として認められているし、裁判の争点となっている問題以外は論じられることがないし、対立する事故についての説明のどれが正しいかが決定され、他はすべて間違っていると却下されるからである。しかし、高度で複雑なシステムの中で起きた事故の説明は、様々な視点からの複数の説明があり得て、そのうちどれか一つだけが「真実」というような単純なものではない。複数の説明のそれぞれに一理あることを認め、対策を多角的に進めていくことが安全性の向上に必要なのだ。
もちろん、だからといって、専門家のエラーがすべて免責にされるべきだと主張しているわけではない。許容されるエラーと許容されない(すなわち罰すべき)エラーの間の境界線をどう引くかという問題も、本書の重要な論点となっている。詳しくは本文を読んでいただきたいが、デッカーの主張は以下のように要約できるだろう。

多くの論者は悪質なエラー、著しい怠慢、意図的な違反は許容できないと言うが、「悪質」、「怠慢」、「意図的」などを客観的に定義することは難しい。

したがって、どこに境界線を引くかという問題を議論するのをやめて、誰が境界線を引くかということを議論すべきである。

司法システムが境界線を引く(すなわち、有罪か無罪かを決める)のは弊害が多い。

したがって、同じ職種の専門家や外部有識者によって構成される機関などが、権威と専門性を持って線引きをし、当事者、被害者、社会がその決定を受け入れる仕組みを作る必要がある。

この意見には、安全と危険が紙一重の業務に携わる専門家の大半が賛同するだろう。しかし、そうでない人々にとっては、専門家に甘すぎると感じるかもしれない。いくら悪意がなかったとしても、過失により人を傷つけたり、死なせたりした者は罰せられるべきだ。そしてエラーをおかした専門家が罰せられることによって、他の専門家がもっと注意して仕事をするようになるだろうと思うかもしれない。実際には業務上過失致死罪に対する刑事罰は軽く、執行猶予もつきやすい。職能団体による資格停止などの処分のほうが、専門家にとっては重いものとなる可能性がある。また、注意をしていてもおかしてしまうのがヒューマンエラーであって、「一罰百戒」の原理は成り立たないと私は考えている。むしろ、刑事罰を恐れて報告を上げなかったり、失敗を隠すことの弊害が大きいと私は思う。
ただし、デッカーの主張が日本社会に受け入れられるためには、次の三つの条件が満たされる必要があるだろう。

事故を調査し、それにかかわった専門家の行動が許容できるかできないかを判断し、許容できない場合には資格にかかわる処分を決定するための、厳正で、能力の高い、その領域の実務者からも社会からも信頼される自律的組織が存在すること。

事故調査から得られた教訓に基づいて、安全性向上策が確実に実行される保証があること。

事故被害者が経済的・精神的支援を受ける仕組みを作ること。

この問題について、本書の出版をきっかけとして広範な社会的議論が起きることを期待している。 (後略)

日本においても2001年焼津上空付近で発生した907便・958便のニアミス事例では2名の管制官が業務上過失傷害の罪で高裁にて有罪判決を受け、現在上告中ですが、予断を許さない状況です。また他産業においても事故やリスクイベントの関係者を厳罰に処することで事態の解決を図ろうとする風潮がより高まっていると言えます。

また社内では、ヒューマンエラーに起因した事例の関係乗員に対して随時審査が行われる事例も発生しています。一般論として、仮に技量レベルの疑義が明らかとなりその確認が必要と判断されるのであれば、それを否定するものではありませんが、会社がいくら「審査は懲罰ではない」と説明しても、それが職場からは「理不尽な当事者への責任のなすりつけ」と受け取られてしまい、報告を躊躇するような風土が生まれてしまえば、その信頼を取り戻すことは容易ではないはずです。

失敗から学びとる積極的な安全文化の醸成を図りつつ、かつ社会からも「公正」な対応をしているとの信頼をかち得るには何をすべきなのか、私たちはこれからもその“あるべき姿”について模索していこうと思います。
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123便事故の再調査を求める2123便事故の再調査を求める2

強い風の吹き抜け、激しい騒音、乗員は減圧を直ちに認識、航空性中耳炎・低酸素症の症状、凍えるような寒さ =これが本当の急減圧だ!= 123便事故の再調査を求める?A これまでに起きた、急減圧を伴った大型機の事故の特徴を見てみましょう。 (下線は、123便事故との比較においてポイントとなる項目) 【72年6月12日 アメリカン航空DC-10型機】 11,750ftを上昇中、後部貨物室のドアが開き、急減圧が発生。高度は低かったが、爆発音と霧が発生し、機内を風が吹きぬけた。 【75年1月15日 ナショナル航空DC-10型機】 39,000ftを飛行中、No.3エンジンが分解し、その破片が客室の窓を破壊した。1名の乗客が窓から吸い出され、行方不明となった。減圧発生から約10秒以内に、操縦室の酸素マスクから酸素が流出し、その音がCVRに記録されている。これは減圧を示す一つの証拠として注目された。 【86年10月26日 タイ国際航空A300-600型機】 33,000ftで土佐湾上空を飛行中、機内で手投げ弾が爆発し、後部圧力隔壁を破壊、急減圧発生。9秒間で5,600ftから20,000ftまで減圧、減圧率は96,000ft/minであった。機内では、操縦士は直ぐに急減圧の発生を認識し、緊急降下を試みている。与圧空気は機内を強い風となって通り抜け、最後部洗面所の化粧台を倒壊させ、圧力隔壁後方へ抜けた。搭乗者247名中89名が航空性中耳炎になった。 【89年2月24日 ユナイテッド航空 B747-122型機】 ホノルル離陸後、22,000~23,000ftを上昇中、異常音とともに爆発的な急減圧が発生。運航乗務員らは直ちに酸素マスクを着用したが、酸素は出てこなかった。直ちに緊急降下を実施し、ホノルルに引き返した。原因は前方貨物ドアが吹き飛び、約14?uの穴が開き、それと同時に機内の酸素供給システムが破壊された。 客室内では、減圧とともに強い風が客室内を吹き抜け、客室乗務員らは物に掴まって吹き飛ばされるのを防いだ。風が収まった後も機内の騒音が激しく、乗客への着水準備の指示に困難をきたした。PAは騒音のために全く役に立たなかった。減圧に伴って気温が急激に低下し、凍えるように寒く感じた。客室の酸素マスクは作動しなかったため、客室乗務員らは携帯用酸素ボトルを使用したが、その数が十分でなく、一部の乗員は、酸素不足によるめまいを経験している。 【90年12月11日 エア・カナダ L1011型機】 マンチェスター上空で37,000ftを飛行中、後部隔壁が破損し、急減圧が発生した。乗員らは直ちに酸素マスクを着用し、緊急降下を開始するとともに、急減圧に関するチェックリストを行っている。 客室後部にいた客室乗務員は、鈍い「どーん」という音と同時に、左後部のトイレ付近から空気が流れる音を聞いている。30~40秒後に乗客用マスクが落下した。FDRの記録では、客室内の気圧は6,300ftから20,500ftまで減圧し、緊急降下によって再び気圧は上昇し、10,000ftになっている。 結果的に、20,000ft以上に56秒間、18,000ft以上に2分20秒間あったことが記録されていた。この減圧で、3名の乗客が激しい頭痛と耳痛を訴え、数人がめまいを訴えた。 後部トイレのパネルが後部圧力隔壁に押し付けられ、パネルの縁が裂けていた。グラスファイバーの断熱材が尾翼の点検孔から垂れ下がっているのが見られ、後部圧力隔壁の後方の胴体内部にも多量の断熱材が見られた。圧力隔壁は、その外周の8~9時の位置の三角パネルの外周部に2ftと1ft程度の長方形の部分が後方にめくれていた。 (機長組合ニュース 15-18)

ここが違うGood ////!ここが違うGood ////!

1月~3月、放映された副操縦士を主人公としたドラマを本物・機長が検証  ■B747-400もB777も操縦できるスーパー副操縦士・新海君・・・・でも フライトシーンで実写される航空機はB747-400であったりB777であったり。どうやら2機種以上でも乗務できるようですね。事実は大昔は混乗といって複数の機種を乗務したりしたようですが、スイッチの位置やONーOFFの方向が逆だったりと不安全なこと、資格維持も大変なことで現在は乗務機種はひとつです。ちなみに客室乗務員は複数の機種を乗務します。■遅刻!と機長をホテルに残しショーアップ・・・・そんな ホノルル線は時差の大変なフライト。仕事前にワイキキの浜辺で寝ている余裕はないのですが、通常ステイ先ではホテルから空港までバスで行きます。ホテルで機長と副操縦士はピックアップタイムに待ち合わせて行きますので、機長を置いてきぼりにする副操縦士はいません  ■いつも同じメンバーで乗務、楽しそう・・・・でも 数名の機長と繰り返し乗務し、客室乗務員も同じグループとばかりで仲良く楽しそうなS副操縦士ですが、パイロットの現場ではまずないことです。運航乗務員はそれぞれ一月毎の乗務スケジュールに沿って乗務しますが、どんな機長ー副操縦士で組むかは、毎回のパターン(基地を離れ基地に戻るまで)で異なります。勿論、初対面ということも少なくありません。でもお互いがプロ、それぞれ資格を持ち、要求されたレベルあるわけですから職務にはまったく支障がありません。機長も副操縦士も会社組織としてはそれぞれ機種別の乗員部などに配属されていますが、自分の所属長と1年間まったくフライトで顔を合わせないこともしばしばあります。その為、フライト業務を人事考課などで評価することは大変むずかしく「人事考課は乗員に馴染まない」状況にあります。ちなみに客室乗務員の場合は、基本的にはグループで長期間のスケジュールに沿って乗務することになっていますが、機種やフライトによって乗務員数が少なくなったりするのでグループを離れてフライトする場合もあります。1年間乗務していても、同じ客室乗務員と顔を合わすことは滅多にないことです。毎回、黒木 瞳さんのようなCAと飛べるなんて、何と・・・・・。 ■千歳にダイバート、そして給油して成田へ・・・・でも 中国線を乗務し、目的地成田へ、しかし成田は濃霧。関空も悪天。機長は千歳へダイバートを決意するも目的地成田への到着をあきらめない。千歳ですぐに給油して成田へ飛び立ったが・・・・・実は成田空港は閉まっていたのです。ご存じの方も多いかと思いますが、成田空港は騒音問題があり、23時~6時までの間の離着陸が厳しく制限されています。夜飛び立った太平洋便などが急病人等で引き返す場合などは別ですが、一旦、千歳へ降りた便が、再び成田へ向け飛行し夜中に着陸するケースはありません。 ■監査フライトに機長がフェイルしたら、引退・・・・そんな JALでは監査とは呼ばず査察と言いますが、機長は1年に1回、実機とシミュレーターそれぞれで定期審査を受けなければなりません。また路線資格を得るときにも路線審査を受けます。それらの審査には査察運航乗務員があたります。いわゆるチェックフライトでは、ドラマ同様、知識や運航全般を審査されますので日頃のフライトにはない緊張をもって行われますし、勿論、所定のレベルを下回ると判断されるとチェック不合格となる訳ですが、即刻、引退を決意というものではありません。当然、再審査(リチェック)のチャンスもあります。尤も、毎日の運航にあたっている機長ですし、審査前には準備を怠らず望みますから、フェイルとなる率は当然、極低いものです。医師や弁護士など国家試験として取得する資格の中でも、こうした定期的な審査によってレベルを管理している資格は見当たりません。パイロットという職業の特殊性が表れている制度と言えるでしょう。 ■全社員揃って脱出訓練・・・・・本当は JALでは定期救難訓練と言いますが、運航乗務員と客室乗務員が1年に1回、まる1日がかりで、ドラマ同様のモックアップ(客室とスライドなどを実機同様に模したもの)を使い訓練を行います。ちょっと違うのは整備士らはそうした訓練には参加しないことです。また査察乗務員が救難訓練の責任者となることはなく、この訓練を専門に担当する組織があり、教官として客室乗務員なども配置されています。訓練では、ドラマ同様、運航乗務員と客室乗務員が、業務にあたる役と乗客の役に分かれ、陸上での脱出や不時着水を想定し、実技を行うなどします。 ■どこへでも制服きたまま出掛けてしまう・・・・・ちょっと 乗務前、乗務後問わず、制服姿でいろいろなところへと出向いてしまう彼ですが、見ているとちょっと恥ずかしい。本物たちは実に照れ屋が多く、制服姿でいる時間を出来る限り短くしたいくらいです。あくまで一般的に言ってですが、制服姿になるとかなり男前があがるとのことなので、女性へのアタックには効果的かもしれませんが、何か詐欺師ぽい(実際いたようですが)ですよね。ところでドラマでも肩章を外したりするシーンがありましたが、あの肩章は金4本線が機長、金3本線は副操縦士というのはお分かりですよね。では航空機関士は???。金2・3本線(シニアは3本)に赤線が入っています。昔は男性客室乗務員の制服にも線が入っていてこれは銀線でした。世界のエアラインで「機長は4本線」というのは定番なのですが、JALでは整備士の中にも4本線を着けている人がいる、とても珍しいエアラインだと知っていましたか?  ■客室化粧室内で煙・・・・・大変かも あくまで状況の想定はドラマですからそれはそれとして、客室内含めて煙の発生など火災が疑われるケースは極めて慎重に対処する必要があります。それは過去の事故事例の中で、消火したと判断した後に、実は火種が残っていて大惨事となったことがあるからです。私たちも機内火災にはいつも十分注意するよう客室乗務員にもブリーフィングなどで指示していますが、禁止されています機内での喫煙などなきようご協力いただきたいものです。 ■最後にGood Luck!・・・・言わない いろいろ楽しませていただきましたが、最後に多くの方に聞かれた質問です。機内アナウンスなどのときに「Good Luck」と言うか?JALのパイロットは言わないと思います。私は聞いたことがありません。もし最近、聞いた方がいたら流行を敏感に取り入れる方がいたということでしょう。また親指を突き出すポーズですが、これは「Good Luck」ではなく「Roger(了解)」という意味で使います。副操縦士が交信しているのに対して、言葉で答える代りに、シグナルとして実際に使用もします。  久々の航空ドラマであり、反響も大きくとうとう毎回見ることになってしまいました。ここでは皆様の興味を盛り上げると同時にパイロットという職業へのご理解を進めていただこうと特集させていただきました。ドラマ全体としてはリアリティーや本物へのこだわりとは別のところでパイロットの厳しさや空のロマンを描いていただいたものと思います。また、航空ドラマが制作されるとするならばどのエアラインで、どのような設定となるかは分かりませんが、海外のロケシーンなどももっと入れた素敵なドラマを期待したいものです。個人的には、JALにも現存する「女性パイロット」かななんて思うのですが、皆様いかがでしょう?