Menu

日本航空機長組合 – Japan Airlines Captain Association日本航空機長組合 – Japan Airlines Captain Association

ヒューマンエラーは裁けるか ~安全で公正な文化を築くには~
原題 “Just Culture : Balancing Safety and Accountability”

シドニー・デッカー著(監訳 芳賀 繁氏)

Just Cultureという言葉を耳にしたことはありますか?この“Just”という言葉の邦訳としては、「公正な」とか「正義の」といった言葉があてられることが多いようです。

ICAO等の海外の文献では、「積極的な安全文化」として以下の5つの要素があるとされています。(後に紹介しているように4要素とする考え方もあるようです)

「報告する文化」・・・エラーや経験を報告する用意が出来ていること

「情報共有の文化」・・・システムとしての安全性を決定する人間、技術、組織、環境等の要因について、知識が与えられていること

「柔軟な文化」・・・臨機の対応が強く求められたり、危機に直面した場合、通常の上下関係の組織からフラットな組織への変更を受け入れることが出来ること

「学習する文化」・・・安全情報から積極的に対応を検討することが出来る、また、大きな変化を成し遂げようとすること

「正義の文化(Just Culture)」・・・安全に関する重要な情報を提供することが奨励され、さらには報いられること。ただし、許容される行動と許容されない行動との間に明確な線引きがあること。

一方、JALの安全管理規定では次のようなヒューマンエラーへの非懲罰ポリシーが掲げられています。

航空運送の安全に直接係わる不安全事象を引き起こした行為のうち、十分注意していたにも拘わらず、避けられなかったと判断されるヒューマンエラーについては、懲戒の対象としない。
これは「エラーを起こした個人を責めるのではなく、なぜエラーが起こったのか、真の原因を究明し再発防止を図る」観点から設けられたもので、安全文化の醸成に寄与するであろう先進的なポリシーと言えます。とは言うものの、これをさらに掘り下げて考えていくと、次のような疑問が湧いてきます。すなわち、

この場合の「十分注意していた」というのはどの程度の注意力を指すのでしょうか?

また、どのような事態の場合「避けられなかったと判断される」のでしょうか?

そしてこれらの点について、客観的で明確な線引きは果たして出来るのでしょうか?

“起きてしまったことから最大限の学習をし、それによって安全性を高めるための対策を行うことと同時に、事故の被害者や社会に対して最大限の説明責任を果たすこと。この二つの目的を実現するための挑戦を続ける組織文化が「ジャスト・カルチャー」なのだ。”

先にあげた疑問を解決するためのヒントとして、「ヒューマンエラーは裁けるか ~安全で公正な文化を築くには~」(原題 “Just Culture : Balancing Safety and Accountability”)と題する本の日本語翻訳版が先般発行されています。(監訳者はJAL安全アドバイザリーグループのメンバーでもある芳賀 繁氏)

この中では、医療過誤により有罪判決を受けた看護師の例(スウェーデン)、低視程下のILS CAT-?V Approachで不安定な進入となりGo Aroundしたものの航空機と乗客を危険に晒したとして過失の罪を負わされた機長の例(イギリス)、Towing Carと離陸機とのRWY Incursionについて過失責任を問われ起訴された3名の管制官の例(オランダ)などをあげながら、Just Cultureをいかに構築していくべきかについて問題提起しています。

(下記、朝日新聞での書籍紹介を参照)

著者は、“失敗から学習すること”そして“被害者・社会への説明責任を果たすこと”に挑戦し続けることがJust Cultureの本質であることを訴え、また「悪質」「怠慢」「意図的」などを客観的に定義することは極めて難しいことから、どこに境界線を引くかではなく、誰が境界線を引くかということを議論すべきであること、そしてその役目は司法ではなく、専門家や外部有識者による機関などが、権威と専門性を持って線引きし、当事者、被害者、社会がその決定を受け入れる仕組みを作るべきであると提言しています。

本著のあとがきにそのエッセンスが集約されていますので一部抜粋して紹介します。

(あとがき全文を読む;外部サイトへ飛びます)
(”監訳者による解説とあとがき”より抜粋)

(前略) イギリスの心理学者でヒューマンエラーの研究で名高いジェームス・リーズンは「組織事故」という著作の中で、安全文化を構築するために達成すべき4つの要素を上げている。そのうちの一つが「ジャスト・カルチャー」であった。私はその内容を拙著『失敗のメカニズム』の中で次のように紹介した。
「正義の文化」とは、叱るべきは叱る、罰するべきは罰するという規律である。安全規則違反や不安全行動を放置してはならない。
ここでもジャストを「正義」と訳したのは、信賞必罰や規律という側面が強調されていたからである(ちなみに、「組織事故」の邦訳でも「正義の文化」と訳されている)。
しかし、本書を読んでいただければおわかりの通り、デッカーが説く、ジャスト・カルチャーは、もっと柔軟なものである。起きてしまったことから最大限の学習をし、それによって安全性を高めるための対策を行うことと同時に、事故の被害者や社会に対して最大限の説明責任を果たすこと。この二つの目的を実現するための挑戦を続ける組織文化が、「ジャスト・カルチャー」なのだ。
そこで、さんざん悩んだ末に、本書では「公正な文化」と表現することに決めた。デッカーは、「公正な文化には、オープンさ、法令順守、より安全な実務の遂行、批判的な自己点検が備わるものと期待されている」、そして「安全性を向上させ続けるために、失敗から学ぶことと、失敗に関する説明責任を果たすことの両方をどうやって満足させるかが本書の論点である」と述べている。

公正な文化を構築する上で、大きな障害となるのが司法システムの介入である。医師、看護師、航空パイロット、管制官、警察官、ソーシャルワーカーなど、高度な専門性を持った実務者(本書では「専門家(professionals)」とも呼ぶ)がエラーをおかして被害が生じた場合、刑事責任を問われて裁判にかけられることがあるのは日本だけではない。デッカーは数多くの具体例を引きながら、このような司法システムの介入が、実務者たちの報告意欲を削ぎ、実務者と組織、組織と規制当局の間の信頼を壊し、実務者も組織も安全性向上より自己防衛の方策に力を入れるようになると警告する。また、裁判を通して真実を明らかにしたいという被害者の期待も叶えられないことが多いという。なぜなら、裁判においては、自分に不利になる証言はしなくていいことが権利として認められているし、裁判の争点となっている問題以外は論じられることがないし、対立する事故についての説明のどれが正しいかが決定され、他はすべて間違っていると却下されるからである。しかし、高度で複雑なシステムの中で起きた事故の説明は、様々な視点からの複数の説明があり得て、そのうちどれか一つだけが「真実」というような単純なものではない。複数の説明のそれぞれに一理あることを認め、対策を多角的に進めていくことが安全性の向上に必要なのだ。
もちろん、だからといって、専門家のエラーがすべて免責にされるべきだと主張しているわけではない。許容されるエラーと許容されない(すなわち罰すべき)エラーの間の境界線をどう引くかという問題も、本書の重要な論点となっている。詳しくは本文を読んでいただきたいが、デッカーの主張は以下のように要約できるだろう。

多くの論者は悪質なエラー、著しい怠慢、意図的な違反は許容できないと言うが、「悪質」、「怠慢」、「意図的」などを客観的に定義することは難しい。

したがって、どこに境界線を引くかという問題を議論するのをやめて、誰が境界線を引くかということを議論すべきである。

司法システムが境界線を引く(すなわち、有罪か無罪かを決める)のは弊害が多い。

したがって、同じ職種の専門家や外部有識者によって構成される機関などが、権威と専門性を持って線引きをし、当事者、被害者、社会がその決定を受け入れる仕組みを作る必要がある。

この意見には、安全と危険が紙一重の業務に携わる専門家の大半が賛同するだろう。しかし、そうでない人々にとっては、専門家に甘すぎると感じるかもしれない。いくら悪意がなかったとしても、過失により人を傷つけたり、死なせたりした者は罰せられるべきだ。そしてエラーをおかした専門家が罰せられることによって、他の専門家がもっと注意して仕事をするようになるだろうと思うかもしれない。実際には業務上過失致死罪に対する刑事罰は軽く、執行猶予もつきやすい。職能団体による資格停止などの処分のほうが、専門家にとっては重いものとなる可能性がある。また、注意をしていてもおかしてしまうのがヒューマンエラーであって、「一罰百戒」の原理は成り立たないと私は考えている。むしろ、刑事罰を恐れて報告を上げなかったり、失敗を隠すことの弊害が大きいと私は思う。
ただし、デッカーの主張が日本社会に受け入れられるためには、次の三つの条件が満たされる必要があるだろう。

事故を調査し、それにかかわった専門家の行動が許容できるかできないかを判断し、許容できない場合には資格にかかわる処分を決定するための、厳正で、能力の高い、その領域の実務者からも社会からも信頼される自律的組織が存在すること。

事故調査から得られた教訓に基づいて、安全性向上策が確実に実行される保証があること。

事故被害者が経済的・精神的支援を受ける仕組みを作ること。

この問題について、本書の出版をきっかけとして広範な社会的議論が起きることを期待している。 (後略)

日本においても2001年焼津上空付近で発生した907便・958便のニアミス事例では2名の管制官が業務上過失傷害の罪で高裁にて有罪判決を受け、現在上告中ですが、予断を許さない状況です。また他産業においても事故やリスクイベントの関係者を厳罰に処することで事態の解決を図ろうとする風潮がより高まっていると言えます。

また社内では、ヒューマンエラーに起因した事例の関係乗員に対して随時審査が行われる事例も発生しています。一般論として、仮に技量レベルの疑義が明らかとなりその確認が必要と判断されるのであれば、それを否定するものではありませんが、会社がいくら「審査は懲罰ではない」と説明しても、それが職場からは「理不尽な当事者への責任のなすりつけ」と受け取られてしまい、報告を躊躇するような風土が生まれてしまえば、その信頼を取り戻すことは容易ではないはずです。

失敗から学びとる積極的な安全文化の醸成を図りつつ、かつ社会からも「公正」な対応をしているとの信頼をかち得るには何をすべきなのか、私たちはこれからもその“あるべき姿”について模索していこうと思います。
読者の皆様のご意見をお寄せ下さい。
ご意見・ご感想がありましたら、 下記のリンク先よりメッセージをお願いします。

706便裁判勝訴に向けて706便裁判勝訴に向けて

1997年6月8日、日本航空706便香港発名古屋行は三重県紀伊半島上空にて急激な揺れに遭遇。客室乗務員・乗客8名が負傷。うち客室乗務員1名が約1年8カ月後に亡くなられました。運輸省航空事故調査委員会はこれを受けて99年12月、事故調査報告書を発表。さらに名古屋地方検察庁はこの事故調査報告書の内容を基に当該機長を2002年5月、業務上過失致死傷で起訴しました。2002年12月から2004年3月にかけて26回におよぶ公判が名古屋地方裁判所にて行われました。その中で、弁護団は一貫して「機長がオーバーライドした事実はなく無罪であること」「事故調査報告書を証拠とすることは誤りであること」を主張しました。公判では、日航の関係者・現役の事故調査委員・医師などが証人として証言を行い、当該機長も被告人尋問の中で事故についてありのままを証言しました。 2004年7月30日、石山裁判長は検察の禁錮1年6ヶ月の求刑を退け、無罪判決を言い渡しました。 しかし検察は同8月に控訴を決定し、2006年9月より名古屋高等裁判所にて控訴審が行われています。  ☆控訴審<名古屋高等裁判所>の経過 ●控訴審判決<2007.1.9> ■706便事件高裁判決の評価■無罪判決に対する声明■高本機長のコメント■706便事故裁判の過失認定を巡って(東海大学池田教授のコメント)●第1回公判<2006.9.22> ■公判の経過と私たちの取り組み■控訴審初公判にあたり機長組合声明  ●第2回公判<2006.11.10> ■ダイジェスト■検察官による三橋証人に対する尋問■弁護人による三橋証人に対する尋問■弁護人による被告人機長に対する尋問■検察官、裁判長による高本機長に対する尋問  ●第3回公判<2006.12.6> ■検察官・弁護団証拠弁論✈706名古屋地方裁判所無罪判決 ●判決公判<2004.7.30> ■速報■判決文(PDF 1900KB)■判決に対する機長組合声明■判決当日模様ビデオストリーミング放送⇒ブロードバンドの方はこちら◇706便裁判「無罪判決」解説シリーズ ・事故調査報告書の証拠能力について ・マスコミ報道に掲載された関係者・識者の見方 ★検察、不当にも控訴!★ 検察は8月6日18:30、名古屋高裁に控訴しました ・控訴に対する機長組合のコメント ✈第1審<名古屋地裁>公判の経過 ●公判記録目次へ  ✈706便事故を知る ●最新版706便機首振動の推定原因 (PDF)●ビデオ<ストリーミング放送>706便裁判勝訴に向けて●パンフレットーこれで分かる JAL706便機長起訴の問題点(PDF)☞さらに詳しい内容を見る パンフレット その2 JAL706便事故の真相に迫る●裁判所が航空事故調査報告書を証拠採用することは、航空の安全に逆行し、絶対に認められない●日乗連TST706便事故調査報告書 (PDF 162KB) 資料集 略語用語集●日乗連が解明した新事実!!706便事故の真相に迫る (PDF 955KB)

機付き整備士廃止機付き整備士廃止

機長組合NEWS 18ー085 ~15年にわたる機付整備士廃止へ!2003.11.12 15年にわたる機付整備士廃止へ! フリートエンジニア・フィールドエンジニア体制で整備の信頼性回復につながるのか? 「機材品質モニター強化について」整備本部の説明会  2003.10.14 2003年11月1日から整備士制度を改定することについて、整備本部の説明が行われた。機付整備士制度は、1985年8月12日の123便事故後、当時の最高経営会議が日本航空の機材の安全性を高めるための方針として発足した制度である。しかし、その後経営は「絶対安全」の言葉を使わなくなり、それに合わせて次第にこの機付整備士制度の内容も変わってきた。1993年、1998年に見直しが行われ、機付整備士制度は実質骨抜きの状況になってしまった。 【SEの席を成田運航指揮室に持ってくることが「現場中心」】組合:ON-1092について「国内線機材対応におけるMOC=羽田整備事業部間の連携については、必要なシステム対応をとる」とあるが、“いつ”“何を”“どう”変更するのか? 整備企画室:現在テレビ会議SYSがあり、羽田西ターミナル指揮室で可能である。新しいものはJALビルMOCと現場を結ぶ会議電話を設置する。11月1日には間に合う。 組合:「IT技術の進展を踏まえ・・・」とあるが、具体的には何を指すのか?整備企画室:地上のインフラとしては色々あるが、機側では’87年からACARSのオートダウンリンクである。 組合:「より現場中心の組織的な品質モニタリング・・・」とあるが、現状に比べてどこが“より現場中心”なのか整備企画室:具体的にはSE(サービスエンジニア)として技術部所属の人材を成田整備工場事業部の指揮下に置いた。成田の運航指揮室へ机を持ってきて、フリートエンジニアと同じ部屋に机を置くことでコミュニケーションがとりやすくなった。これまで土日の対応がWeakであったことへの反省もある。 【今年度は、収支減便により機体工場で捻出できた人員で・・、 来年以降の人の手当ては?】組合:「SEの人員も週末対応が可能になるように増員した上で・・・」とあるが、増員する人員はどこから来るのか?またそのおかげで人員削減となる部署は無いのか?整備企画室:現在機付整備士は整備長・整備副長合わせると、羽田で60名、成田に157名いる。今度の変更でフィールドエンジニアの数は、羽田、成田共現在の機付の数と変わらない。更にフリートエンジニアとして30名を増員し、土日対応のサービスエンジニアとして羽田・成田にそれぞれ4名、計8名を増員する。増員の内訳としては機体工場からと技術部からの直間(直接部門から間接部門)移動で補う。厳密に言うとMOCから3名がフリーとエンジニアへと移動するので、MOCが17名から14名へ減員となるが、35名の純増である。組合:機体工場から移動させる、と言う事は機体工場の人員が減ることにつながらないか。整備企画室:確かにその通りであるが、今年度についていえば、SARSや戦争の影響による事業規模縮小のため重整備(M整備やC整備)の数が減っている。負荷の調整を行った結果、人員を捻出することができた。組合:今年度はそれで人員が確保できるかもしれないが、来年度以降については兼子CEOも発言している通り、需要が回復してくれば当然重整備も必要になってくるであろう。その場合の人員の確保はどうなるのか?整備企画室:機体工場では02年度03年度がM整備のピークを迎えるので負荷が大きかったが、先ほど述べたとおり、結果として事業規模縮小に伴いM整備のピークが分散することとなった。来年度以降についてはご指摘の通り負荷増の要素もあるが、M整備のピークを過ぎたなど負荷減の要素もある。今回の改訂については今後も人員をしっかりと確保して行っていく予定であり、来年度以降も人員が確保できるように機体工場など重整備の負荷計画を考えていく。組合:重整備の負荷が増える場合は、更なる外注が増えることにつながる。 【B-737を除く全機を30人のフリートエンジニアでモニター!】組合:「専任化による強化」とあるが、どこが専任化といえるのか?整備企画室:これまでの機付整備士は自分の担当の機番を見ると同時に、発着作業も行っていた。それを今回の改訂でフィールドエンジニアは発着作業を、フリートエンジニアは機種のモニターを行うと言うことで分けた。それぞれを専門に行ってもらう、と言うことである。組合:フリートエンジニアは、30名でJALの飛行機を全部モニターする、と言うことか?整備企画室:737を除いて全てを見る。組合:「システム化された」「情報伝達・報告」とあるが、どのようにシステム化されたのか整備企画室:運航部門のディスパッチ形式を目指している。フィールドエンジニアは、担当の便が決まったらフリートエンジニアのところへ出頭する。そこでその機番の情報を得て発着作業へと向かっていく。また支店との関係では、これまでMOCが行っていたもののうち国内線機材にかかる情報の窓口として羽田に連絡先を増やした。組合:フィールドエンジニアは具体的にはJALNAM・JALTAMの人も加わるのか?整備企画室:フィールドエンジニア、フリートエンジニアにはJALTAM、JALNAMの人は含まれない。また、JASとの統合でJASと一緒になるのか、と言う事については、羽田での777はJALが見るので、JASと一緒になる仕事は無い。 【限られた人・部品を有効に使っていこうとする苦肉の策? これで現場の整備士のモラールが向上する施策といえるのか!!】組合:そもそも機付整備士制度を廃止する目的は?整備企画室:機付整備士制度を導入してこの15年機能してきた。機番毎のモニターは効果があった。今回の改訂はそれを更に強化するための施策である。機付整備士制度を個人から組織で行う体制に変える、と言う事である。個人のばらつきを組織で行うことでプライオリティー付けができる。個人では考えられなかった事、例えば支店に人を送る事や、どの機番を優先して整備していくか、と言うことについて組織として決めていける、と言うメリットがある。限られた人・部品を有効に使っていこう、と言う考えである。組合:説明を聞いても現在よりもよくなるとは思えない。整備企画室:例えば名古屋を例にとると、名古屋回しの機材はなかなか成田に帰ってこない。そこで成田の整備士に名古屋空港の運転免許やランプパスをとらせて、名古屋空港に応援に派遣することも考えている。支店サポートチームとして現在準備中である。組合:機付整備士制度は、現在形骸化しているとはいえ、当初は「個人が個々の飛行機を担当するからこそ愛情を持って整備できる」として始めたのではないのか?それをなくしてしまう、と言うことはその部分の担保はどうするのか?責任の所在がはっきりしなくなる。整備企画室:法的責任はあくまでもログブックにサインをするフィールドエンジニアが負う。フリートエンジニアが頭となってフィールドエンジニアを使う、ということの無いよう注意していく。 組合:これまで具体的な説明を聞いてきたが、何処がどのように良くなるのかが分からない。整備に対する信頼が今揺らいでいる。今回の改定で現場の整備士のモラールが向上する施策が見えない。例えばフィールドエンジニアはこれまでの機付整備士制度の時と同じ専門管理職なので進路選択後も残れる、と言う事であるが、仕事の内容、処遇がどのように良くなるかが見えないと整備のモラールにどう影響するかが不明である。整備の信頼回復には程遠い内容であり、根本的な解決策とは思えない。今後論議していく。

日本航空機長組合 – Japan Airlines Captain Association日本航空機長組合 – Japan Airlines Captain Association

警察・検察の対応~起訴事故発生直後の「タービュランスによる負傷事故」という報道から2週間も経ないうちに「機長の操縦ミスが原因」と一斉に報道が変更されるなか機長組合は本件事故が刑事事件に発展する可能性を踏まえ警察や検察に対し起訴をさせない取り組みを開始した。事故発生当時の機長組合の見解1997年6月11日と25日、機長組合の本件事故に対しまず再発防止の観点から真の事故原因を明らかにすること。そのためには気象状況の分析調査、機材特有の問題について過去の類似事例も含め技術的検証を進めることを表明し、かつベルトサイン点灯中の客室乗務員の負傷についてその防止策を客室本部とも話し合っていくことが必要とした。また乗員の操作に問題があったかのような社内情報やマスコミ報道に対しこれを遺憾とし当該乗員はベストを尽くしたものと確信しているという見解を示した。 この機長組合の基本的見解はその後も一環して変わらず高裁判決でその見解の正しさを証明した。 起訴までの経緯 1997年11月25日 安全会議と連名で県警に要請1998年2月6日 IFALPA会長が警察庁へ意見書2000年5月2日 愛知県警に要請書を送付扇国土交通大臣に706便事故の再調査を求める要請2001年2月28日付けで機長組合は扇国土交通大臣に706便事故の再調査を求める要請を行った。ここでは当該報告書は「安全上の多くの多くの問題が分析されておらず、また、当該機長がどのように認識し操作したかの聞き取り・確認もせず、事故の防止処置が明らかにされていない」点を具体的な例を挙げて述べ報告書は到底科学的・専門技術的な調査とはいえないと厳しく糾弾し再調査を求めた。しかしながら何ら回答も対応も無く要請は無視された。 名古屋地検による事情聴取が始まる2001年3月には19名の社内関係者に対する検察の事情聴取が行われたが、その内容は極めて強引かつ誘導的なものであったことが後の法廷の場で次々に明らかにされていった。2001年3月9日  愛知県警書類送検愛知県警の特別捜査本部は当該機長を起訴相当との意見書を付け名古屋地方検察庁に書類送検した。またこれにより当該機長以外で社内の管理責任等を指摘されていた人たちは送検されていないことも明らかになった。2001年3月20日 名古屋地検N検事と面談不起訴要請2001年4月2日 E検事と面談検事が変わったので挨拶 MD-11機長の上申書及び日乗連加盟全組合の上申書を名古屋地検に提出機長組合は当該機長の不起訴を実現するためにMD-11機の職制機長も含む全機長108名(NAPA赴任中の機長2名及び706便当該機長を除く)の方に上申書の提出をお願いし1名を除く107名の機長と日乗連加盟の全組合(11乗員組合)が揃って上申書を名古屋地方検察庁へ提出 した。706便事故現場付近気象データ この上申書の趣旨は事故調査報告書の内容には基本的な部分で疑問があること。国際民間航空条約及び航空法は事故調査の唯一の目的を将来の事故又はインシデントの防止と位置づけ、調査結果をパイロットに罪や責任を課す目的に利用することを制限していること。706便事故は特異な気象条件とMD11型機特有の「不安定な機体特性と自動操縦装置の問題」によるものと考えられ当該機長の対応に問題はなかった。という3点である。 002年4月11日 安全会議、航空連、日乗連、機長組合で名古屋地検に不起訴処分を求める要請書を提出機長組合は産別団体と連名で名古屋地方検察庁に要請書を手渡した。ここでは不起訴処分とすべき理由として事故調査報告書が当該機長に罪や責任を課すために利用されるなら国際民間航空条約に違反し今後の事故調査に重大な影響を及ぼしかねないこと706便事故調査報告書には基本的な部分に決定的な誤りがあること本件刑事訴追については「航空事故調査と刑事捜査の事実認定の違い」と「証拠能力とその入手方法の正当性」について強い疑念があること本事故について異常な気象条件やMD11の機体特性について調査がなされていないこと及び当該機長は着席指示など安全管理義務を尽くしておりその対応は適切であったことをあらためて指摘している。 2002年5月14日 名古屋地検が起訴名古屋地検E検事による当該機長の事情聴取が13日から行われていたが14日になって突然起訴が言い渡された。所轄裁判所については名古屋地裁津支部と名古屋地裁の2箇所が示されたが弁護団も含めた協議のうえ名古屋地裁を選択した。