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機長組合が推定する原因機長組合が推定する原因

=機首上げの原因は何か=
事故調の報告書によれば、48分23秒からの異常な機首上げの原因は、速度増加を抑えようと機長が操縦桿を引いたために、自動操縦装置が切れてその反動で機体が急激に機首上げとなったとしています。

しかし706便の飛行記録には、自動操縦装置がオーバーライドされて切れた時の特徴的な昇降舵の動きは記録されていないなど、事故調の推論には無理があります。

それでは機首上げを起こさせた原因は何だったのでしょうか。

[SPOILERと一時的な上昇流が影響か]

事故調の報告書によれば、この時の垂直流は無視できるほどであったとしていますが、水平方向の風の変化は自動操縦装置の対応能力の2.5倍にも達するものであったとしています。このような激しい気流の変化には、かなりの垂直流が伴うと考えられます。

つまり機首が大きく上がった48分23秒頃には、かなりの上昇気流があったものと推定され、上向きの気流によって機首が押し上げられたことが考えられます。

また、SPOILERを開くと同時に機首上げが始まり、SPOILERが閉じられるとともに機首振動が収まっていることも事実です。SPOILERは大きな機首上げモーメントを発生させますので、強い上昇気流とSPOILERとの相乗効果による機首上げモーメントを、自動操縦装置が押さえきれなかった様子がうかがえます。

=自動操縦装置はなぜはずれたか!=
事故調は1997年9月の経過報告書以来、「オーバーライドによって自動操縦装置がOFFになった」と推定していますが、事故調が“オーバーライド”の根拠としているのは「CWS(操縦桿が感知する力)に力が掛かった記録がある」事と「CRMという故障記録が残されている」事でした。

このうちの“CWS”については、パイロットがスイッチ類の操作をした時にも同様の記録が残る事、自動操縦装置により操縦桿が動かされた時に、操縦桿に添えられている手の動きが追従できなかった場合にも記録が残る事をこれまでに説明しました。

[CRMの故障記録は何を意味するか]

706便ではCRM(Command Response Monitor)という故障記録が残されていましたが、CRMとは、自動操縦装置の信号と実際の昇降舵の位置に誤差が出たことを示します。

事故調は、その原因を機長がオーバーライドしたためだと述べています。しかし事故機であるJA8580では、706便事故から9ヵ月後の1998年3月に、自動操縦装置が切れて急激な機首上げが発生するという706便事故と非常によく似た事例が、2件続けて発生しています。

これらのケースではいずれも“CRM”の記録が残っていましたが、自動操縦装置はオーバーライドされておらず、いずれも一時的な故障であろうと判断されています。アクチュエーターの内部のごくわずかな傷によってもCRMは発生するといわれており、実際に分解検査をしても発見できず、2回目の分解検査でようやく傷が発見できた例もあるといわれています。

このようなことから、706便が遭遇したような激しい気流の変化に際して、アクチュエーターがスムーズに作動せず、そのためにコンピューターが一時的な故障と判断して自動操縦装置を解除した可能性があります。

日本航空における飛行中の昇降舵トラブルの事例は、ほとんどのケースが“原因不明”となっており、いくつかの部品を交換しているうちに“異常現象が出なくなった”とされています。

[GによるACOの可能性]

飛行記録によれば、自動操縦装置のACO(Automatic Cut Off)機能が働いて自動操縦装置が外れた可能性も考えられます。

MD11では以下の条件下で、ACOにより自動操縦装置が自動的にOFFになります。

?@ Vertical Gが1±0.6~1±1.4を超過

?A Roll Rate(Rollの速さ)が10 deg/sec (毎秒10°)を超過

?B Bank Angle(傾きの角度)が60°を超過

?C CRMが働いた

飛行記録によれば、自動操縦装置がOFFになる1秒前に“1.6G”を超過しており、ACO?@の条件が働いた可能性も否定できません。

[自動操縦装置自体の故障の可能性]

さらに、事故発生当時には、自動操縦装置に一時的な不具合が発生していた可能性があります。

?@自動操縦装置が気流の変化に対応出来ず、機首変動を抑えきれなかった。

?A手を触れていないThrottle Lever(推力調整レバー)が、前方へ動いた。

?B水平安定板が上下に変動を繰り返した。

?C操縦桿の動きと一致しない、昇降舵の異常な動き(LSASの異常やSpoiler後流の影響)。

?D着陸前には、LSASとYAW DAMPER(飛行中に自動的に方向舵を動かして機首の左右方向の安定性を増す装置)の故障が表示された。

?E自動操縦装置のVertical/Speed Wheel(降下率を変えるつまみ)の操作に自動操縦装置が反応しなかった。

これらの現象からみると、激しい気流の変化に対処しきれなかった自動操縦装置のコンピューターが、一時的に異常動作を起こしたことにより、自動操縦装置がはずれたことも考えられます。

MD11の自動操縦装置が解除される条件としては、乗員のマニュアルに記載されているACOなど4つの条件のほかにも、自動操縦装置そのものの故障・電源の一時的な変動・コンピューターが使用する対気速度や機体姿勢などのデータの異常など多くの条件がありますが、事故調はACO等4つの条件だけしか検証を行っておらず、自動操縦装置そのものに問題が生じた可能性については、はじめから検証を行っておりません。

=機首上下の原因は何か=
事故調の報告書によると、「自動操縦装置が切れた後の5回の振動は、機長が姿勢を立てなおそうとして操縦桿を操作した事が原因」と述べています。

一方、機長組合ではDFDRの記録を詳細に検討した結果、機首上げが先に始まっている事、及び操縦桿の動きやCWSの記録がピッチ変化に対応していない事から、「706便の機首変動は、操縦操作以外の要因が原因」と推定しました。

開示されたデータが限られている事や、日本航空運航技術部が頑なに706やMD11に関するデータの提供やSIM検証を拒んでいるため、実証には至っておりませんが、NASAをはじめとする研究機関からの多くの資料提供に基づき、次に述べるように「SPOILER後流の影響と操縦系統の反応時間の遅れが関与した」と推定しました。

[SPOILERの後流(乱れ)に尾翼が出入りした]

一般に、Spoilerを展開すると主翼の後縁部の揚力が減少する事により、風圧中心が前方へ移動し機首上げモーメントを発生します。

また、MD11では飛行中に展開するSpoilerが他機種と異なり、内側も含め全てのパネルがFull Openします。このため、ある特定の状況下ではSpoilerが発生した乱流が水平尾翼に影響を与え、昇降舵の効きを著しく減じた可能性があります。

706便においては、SpoilerをFull Openした途端に急激な機首上げが発生し、SpoilerをCloseした後、機首の振動が収まっている事は、この推定を裏付けています。

[Spoilerの後流内では、昇降舵は効き目を失う]

一旦始まった機首上げは、その直後に昇降舵がSpoilerの後流に入って急激にその効き目を失い、Spoilerによる機首上げモーメントを抑えきれなくなった。その後、機首が大きく上がって昇降舵がSpoilerの後流の下に出るまで機首上げを抑えられない。その間、LSASのPRD(Pitch Rate Damper)はPitch変化を止めようとして、昇降舵を機首下げ側に切りつづけていたと思われます。その後、比較的大きな機首上げで、水平尾翼がSpoiler後流の下側に出た事により昇降舵の効きが急激に回復し、機首下げが始まった。機首が下がると再び昇降舵が後流の中に入る事になり、開いているSpoilerによる機首上げモーメントを抑えきれなくなり、機首上げが再度始まった。このように、水平尾翼がSpoiler後流を出入りする事で、機首変動が継続したと推定されます。DFDRの記録は、この推論を裏付けるものです。

[LSASはどのように影響したか]

MD11には、縦安定性を増強するためにLSASが装備されており、手動操縦の際に作動します。

またLSASにはPRD(Pitch Rate Damper)機能が付加されて、機首の上下運動を抑制するように昇降舵を駆動しますが、LSASによる昇降舵の動きは操縦桿にはFeedbackされないため、急激なPitch変化の最中は操縦桿の動きと昇降舵の動きは一致しません。

706便が激しいPitch変動を繰り返していた時、LSASはこの変動を押さえようと昇降舵を動かしていたはずですが、その時、操縦桿の動きは連動しません。

LSASの動きは、機首が上がり始めると機首下げ側に昇降舵を動かし、機首が下がり始めると機首上げ側に動かします。その様子はDFDRに記録されています。

LSASは昇降舵を5度以内で動かす事になっていますが、FCC(操縦系統をコントロールするコンピューター)は昇降舵を5度だけ動かすような信号は出せません。昇降舵からの位置のFeedbackを感知して、5度動いたところで信号を止める訳です。

ところでMD11には操縦系統の反応時間の遅れが、0.2秒であるといわれています。

機首が振動していた時、昇降舵は20度/秒を超えるほどのRateで動いていますので、4度程度のオーバーシュートは十分考えられます。

このようにLSASが機首変動を励起した可能性は、DFDRに記録されている操縦桿の位置が“機首下げ側に取られているにもかかわらず、昇降舵は規則正しく上下に動き続けている”事からも推定できます。

これまでに述べた内容をまとめると、次のようになります。

?@ 降下中に、激しい気流の変化により速度が急激に増加した。

?A 速度の増加と強い上昇気流およびSPOILERの影響により、強い機首上げ傾向が生じた。

?B 自動操縦装置はGコントロールに従い、その機首上げ傾向を押さえようとしたが、自動操縦装置の PITCH WHEEL操作による機首上げ信号の入力や、能力を超える強い機首上げ傾向により、一時的に作動異常を起こした。

?C そのため、コンピューターの保護装置が働いて、自動操縦装置が解除された。

?D 自動操縦装置が解除された時に、LSASのPITCH RATE DAMPER機能と機長が異常な機首上げを抑える操作が重なり、昇降舵は大きく機首下げ側に動いた。

?E その後、昇降舵はSPOILERが発生した乱流の中を出入りしたことにより、舵の効果が大きく変化し、LSASのPITCH RATE DAMPER機能による昇降舵の動きとSPOILERによる機首上げモーメントの相乗効果により、規則正しい機首振動が続いた。

?F 5回目の機首上げ時に、速度が制限値以内に戻っていたことと機体の姿勢をやっと認識できたため、機長がSPOILERを閉じたところ、機首上げモーメントが減少するとともにSPOILERによる乱流がなくなって昇降舵の効果が戻り、機首角の変動が落ち着いた。

日本航空706便事故について日本航空706便事故について

上下運動により負傷者が発生した事故に関し、運輸省航空事故調査委員会(事故調)は1999年12月17日、最終報告書を運輸大臣に提出しました。 706便事故は、日本で発生した始めてのハイテク機の事故であったため、社会的にも強い関心を集めました。 それに先立つ1997年9月5日、事故調は「建議と経過報告」を発表し、当該事故は機体の特性と乗員の操作が関連しあった“PIO”と呼ばれる現象であった可能性があると述べ、“PIOは不適切な操作が原因”との誤った理解により、主として乗員の訓練を強化する内容の建議を行いました。 しかし“PIO”という現象は機体の設計上の欠陥であることは、現在では世界の航空界の常識となっており、この点についての認識も事故調にはあると見られますが、報告書はなぜか機体そのものの問題点を避けて通る形となっています。 しかも事故調が行った調査は、事故当時に乗員がどのような操作を行ったかという点について、一切の聞き取り調査を行わないままに、乗員の操作に問題があったとの前提で進められました。 それに対して、日本航空機長組合は“事故調の調査姿勢は初めから原因を決めてかかっており、科学的な調査とは言い難い”との主張を展開し、事故調の経過報告に述べられた内容の多くの矛盾点を指摘し、事故調に対して申し入れを行うと共に、マスコミに対しても記者会見を行って説明を行ってきました。 事故調が発表した推定原因の根幹を成すものは、次のようなシナリオです。 ?@ 自動操縦装置を使用中に、機長が操縦桿をオーバーライドして引いたため、自動操縦装置が外れてしまった。 ?A 自動操縦装置が外れたために、綱引きで一方が急に手を離したような状態となり、その反動で急激な機首上げが発生した。 ?B 姿勢の変動を立てなおそうとして操縦桿を押し引きしたため、かえって機首振動を増幅してしまった。 この推定原因については、機長組合がこれまでにも具体的な矛盾点を指摘して来ましたが、最終報告書が発表されたのを機会に、事故調による調査内容を改めて検証してみる事にします。 706便事故調査について事故の概要機長組合調査による当該便機長の証言事故調査報告書概要機長組合が同意する点と異議を唱える点報告書の問題点事故調査委員会による結論機長組合による推定原因用語の解説MD-11 の問題点  目次に戻る 

航空事故調査委員会と警察航空事故調査委員会と警察

航空機事故調査に関しては、国際民間航空機構(ICAO)と呼ばれる国際条約機構により、細かく決められています。わが国の航空法はその第1条に『国際民間航空条約に準拠する』と謳われており、国は事故調査に当たってもICAOの規定どおりに行なう義務があります。 国際民間航空条約の第13付属書(ANNEX13)には、事故調査の目的として次のように記載されています。 「事故またはインシデント調査の唯一の目的は将来の事故またはインシデントの防止である。罪や責任を課するのが調査活動の目的ではない」 日本の航空事故調査委員会は、「航空事故調査委員会設置法」「同、施行令」「事務局組織規則」などの法令により、設置・運営されており、国土交通省の付属機関となっています。 日本で航空事故が発生すると、通常は警察が最初に事情聴取をしようとします。今回の事故でも当該機が羽田空港に到着した直後、乗客や負傷者の降機も終了しないうちに警察官3名が操縦室まで入り込み、まだ業務中であった機長らに対し、事情聴取を始めました。 そのため、機長としての業務の遂行が妨げられただけでなく、最も大切な、事故調査委員会や会社による事実の確認が大幅に遅れることになりました。 今回のニアミスに関しては「乗員が警察の事情聴取に応じなかったから、原因調査が出来なかった」と報道されましたが、はっきり言えることは「警察は原因調査は行なわない」ということです。 警察が行なうのは「犯人の特定」のみで、警察の事情聴取に時間を取られている間、事故調査委員会による原因調査が遅れることになり、それだけ安全が阻害されることになります。安全のためには一刻も早く不安全要素を取り除くことが最も重要であり、事故調査の先進国であるイギリスでは、事故発生後36時間で安全勧告が出されたことさえあります。 今回、扇国土交通大臣も「責任の所在も必要だが、原因究明が先決」と語っています。

日本航空機長組合 – Japan Airlines Captain Association日本航空機長組合 – Japan Airlines Captain Association

今、乗員の行動に注目が・・・・・ 皆で気持ちを新たに真のコンプライアンスを誓おう 真の‘JAL’再生への提言シリーズ-緊急特集乗員としてのコンプライアンスを考える 2007年4月1日 ここ数ヶ月の間に一部の機長の社会生活上の法違反を問われる行為やフライト中の不注意や軽率な行為がマスコミに大きく報道され、社会から大きな批判を浴びています。私たちは、これまでコンプライアンスについて真剣に考え、経営に対して“社会の要請に応えるコンプライアンス”を主張していますが、こうした行為は、個人責任に帰する行動ではあるものの、“社会が「人命を預かる機長・乗員」に対して求める像に反している(意外と思われる方も居るかもしれませんが、こうした部分も“コンプライアンス”と呼びます)と言え、社会がJAL乗員全体を批判することをもって、会社や仲間であるJAL乗員・JAL社員にも大きな影響を与えるものです。 一方で、私たち仲間同士で当事者を非難することや、「私はこうした事件とは関係ない」と切り捨てることは、問題の解決にはなりません。反コンプライアンス事例の中には、意識しないうちに当事者になったり、大丈夫と思ってとった行動がとんでもない事件になるケースもあります。今、私たちは、反コンプライアンス的行動・事件の再発防止のために、仲間全体で真剣に考える必要があると言えます。 今、“社会が私たち乗員に求めているコンプライアンス”は何か考えると私たちJALの乗員に限らず、広く社会を見回したときに個人の取った行動が「反コンプライアンス」として扱われ、個人の所属する組織名(会社・官庁など)とともにセンセーショナルにマスコミに取り上げられるケースの最たるものは、法律・規則に反した事件(交通事故・飲酒or酒気帯び運転・万引きなども含め窃盗事件・詐欺罪・痴漢行為・税金の申告洩れや虚偽申告・傷害事件など)でしょう。こうした事件からは遠くに身を置く慎重な行動が必要です。 一方でこうした事件の中には、あらぬ疑いを掛けられ冤罪事件となるケースも多々あります。巻き込まれないように十分な注意する(満員電車など)とともに、巻き込まれた場合には毅然とした対応と弁護士の立ち会いを求めるなどの処置が必要です。 さらに乗員の場合には、航空機の運航にあたる以上、航空法やその下部規程であるOMなどの規程を適正に守ることが求められています。国内外の他社も含めてこれまでの事例としては(免許証/証明書の不携帯やその維持管理・飲酒や薬品使用・セキュリティーに関する規程違反など)が取り上げられました。これまで同様、私たちはこれらの規程を厳格に守っていくことも重要です。 特に9.11テロ事件以降の情勢変化の中で、セキュリティーに関わる規程は大きく変っており、また今後も情勢によりさらに改訂されることが予想されるので注意が必要です。 また資格の管理などは、過去、データのインプットミスなどによって会社の管理システムがチェック機能を果たさなかったケースもありました。乗員の自己管理も重要ですが、それは最後の砦として捉え、組合は、管理システムをもっと改良することなど、会社自身のリスク管理向上を求めて行きます。 こうした「社会の中での事件」「航空業務行なう上での過誤」に加えて、昨今では就業規則や社内規程に反した行為までもが、「航空会社の社員がこんなことをやった」とマスコミに大きく取り上げられることもあります。(貸与品の不正売買や流失・社内情報の流失漏洩など)。こうした社内の問題は本来、社内で解決すべき問題ですが、情報セキュリティーに関する事例など、現代社会の注目するところとなると、大きな問題として扱われるのが昨今の情勢です。 これに対する会社の対応もまったく不十分で、貸与品について個数制限したり返却を求めるなどまるで子供扱いしたり、「すべてが会社情報。持ち出すな。セキュリティー対策は自分で徹底しろ」と自らの責任回避のアピールだけでしかなく、業務遂行に支障が出るほど職場を締めつけています。守れないルールを作ればそこにまた違反が生まれるという悪循環にもなりかねません。 ただこうした問題は、ネット環境や情報管理の厳格化など以前にはなかった背景でおこっており、“今まで大丈夫”だったことが“大問題”になることもあります(以前、テンキー番号などをメモしていても何ら問題はありませんでした)。組合のニュース等に目を通し、今職場で何が問題となっているのかを把握するなど広くアンテナを広げて行動することが重要でしょう。 襟を正しつつ、マスコミ・週刊誌などの行き過ぎた報道には反論します機長組合は、皆さんとともに上記のような反「コンプライアンス」事例・行動の再発防止に努めていきたいと考えます。その上で、昨今のJALのパイロット・客室乗務員を、プライバシーをも売り物とする芸能人などと同じ扱いをするマスコミ・週刊誌には、毅然とした態度をとって行く考えです。 個人生活の中で(酔った上でのトラブル/異性関係でのトラブル/家庭内トラブルなど)そこに違法や反則にあたる行為が無くても、“JALのパイロットとしてあってはならないこと”と表現するだけで一私人をネタするのは、明らかに行き過ぎた姿勢であり、プライバシーの侵害です。 組合は、これを侵害するような報道や会社からマスコミへの情報提供に対しては、これまでも毅然と対応してきました。しかしこうした記事などは世間に出た時点ですでに目的を達成してしまいます。常日頃から社会全体でマスコミの姿勢を正すことが大変重要です。 職場の萎縮は安全阻害要因私たちが改めて“社会の要請コンプライアンス”に基づいた行動に立ち戻ることは重要です。しかし一方で、日常の行動や情報管理、人間関係に過敏になることは職場の萎縮を招き、安全運航をも阻害しかねません。私たちは本来、航空法や様々なマニュアルに基づいて航空機を運航することを訓練されてきたプロであり、職業的にはコンプライアンスの意識が極めて高い集団です。特別な場合を除いては、これまでどおりの平常心で運航乗務員・客室乗務員としての誇りをもって、冷静に行動することで十分に事足りるはずです。 最後に 眼をもち 耳をもとう そして何かあったら組合に 現代のような情報化社会では、情報の判断・処理が大変難しくなっています。機長の中には職制の立場にある方もいますが、組織構成員に前述したような行為やトラブルが発生する可能性もあります。そのような場合に「私の胸にしまっておく」「これでケースクローズ」といった判断は極めて慎重にすべきです。自分では思いもよらないところで社会の目に止まるところとなった場合、会社としても対応が遅れることとなり、その管理責任を問われることにもなりかねません。 また会社は当事者に対し、「組合に話す前に組織に報告するように」とこれまでも圧力を掛けたりしたケースもあります。しかし今こうした事態に的確に対処するには、組織が先、組合が先と言っている場合ではなく、組織は組織、組合は組合の立場で、当事者のプライバシー保護や適正でない処分などに全力で取り組む必要があります。その為にも、組合員はいち早く組合へ相談することが求められます。  乗員の反コンプライアンス行為としてとらえられたケースの中には「昔は多くの人がやっていた」というものもありました。また「機長がいいと言っているのだから」と裁量の範囲で許されたこともありました。しかし社会が変化する中で法律や規則の適用、社会の許容する一線も大きくシフトしています。“昔許されたことが、今は許されない”そうした変化に敏感にならないと、いつのまにか反コンプライアンスに近づいていきます。 反コンプライアンスに近寄らない、そのために何を心掛けたらよいのでしょうか? それは眼をもち、耳をもつことです。会社業務に関わるだけでなく、社会に様々に関わりを持つことで、多くの人の意見を聞き、相談することが出来ます。その中で「それはまずいよ」「それはいいんじゃない」とおよそ正しい方向性の中で生きていくことが可能となるはずです。 中でも組合には多くの情報が集まるとともに、様々なトラブルを解決してきた経験を持ち合わせています。そしてすぐに相談できる顧問弁護士も紹介することが可能です。何かあったら迷わず速やかに組合に相談してください。 企画・編集者後記:なぜJALが叩かれるのかを理解するヒント マスコミ報道がバッシングへと切り替わる「臨界点」  郷原教授: 通常はマスメディアにとって大企業の不祥事報道にはかなりのリスクがある。見方を変えれば大企業には、マスコミ報道によるバッシングへの何重ものディフェンスが存在しているのである。 第一に「真実性」「名誉・プライバシーの保護」という面で問題のある報道を行った場合、損害賠償請求等の民事上の法的措置をとることが考えられる。また、大企業グループをバックにしている企業を批判する報道によって反感を持たれた場合には、誤報や名誉棄損にいたらなくても、広告掲載を取り下げられるだけでも経営には大きな影響を及ぼす。その為、マスメディアとしては一般的にはこのような大企業に対する批判に際して慎重にならざるを得ない。しかしそれが一方で、ジャーナリズム側が大企業の批判報道に関する潜在的なパワーを蓄積することにもつながる可能性がある。もっとも安全に企業批判を行えるのは、企業不祥事が当局によって認定され、公表された場合である。新聞・テレビの記者には記者クラブ制度を通じて正確な情報が提供されるので「真実性」「名誉・プライバシーの保護」の面で問題にされるおそれはほとんどない。しかし、それが一過性の問題だった場合、特定のマスメディアだけが突出して強い批判を行うと企業側からの反発を招き、その企業グループからの広告料収入を失うおそれもある。そのため、批判報道にも一定の抑制が働くことになる。 その状況が激変するのが、当局が摘発した違法行為の悪質性や反復性などによって当該企業に対する批判・非難が高まり「臨界点」を超えた場合である。企業側からの反撃が殆ど考えられない状態になると、マスコミ側に蓄積されていた大企業批判の潜在的なパワーが一気に噴出し、当該企業は多くのマスコミからの非難の連打を浴びることになる。「コンプライアンス革命 コンプライアンス=法令遵守が招いた企業の危機」(郷原信郎著 文芸社) マスコミのJALに対する姿勢は、一連の安全トラブルの際、当局のお墨付きをもらった時点で臨界点を超え、それが持続していると言えよう。加えて労務政策の手法として乗員バッシング、組合バッシングを経営が攻撃に利用してきたことも事態を悪くしている。しかし、今はマスコミバッシングによって企業そのものが亡くなる時代だ。経営には、郷原先生が提唱する“コンプライアンスとしての広報戦略”を勉強するとともに、組合の要求に応えて、安全を確立することが何よりも求められるのだ。 読者の皆様のご意見をお寄せ下さい。ご意見・ご感想がありましたら、 下記のリンク先よりメッセージをお願いします。