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航空界の常識を覆す事故調の見解航空界の常識を覆す事故調の見解

航空界の常識を覆す 事故調の見解

「30万ft/min程度の減圧は、

人間に嫌悪感や苦痛を与えない」???

123便事故の再調査を求める?E

「急減圧説」を採ると「なぜ乗員は酸素マスクを着用しなかったのか」「なぜ酸素なしで2万ft以上の高度に18分間もいたのに、意識障害を起こさなかったのか」といった大きな矛盾が残ります。

事故調査報告書の115頁に、この点に関する記載があります。

 
CVR記録にない「酸素マスク着用」の会話を捏造!?
「運航乗務員の酸素マスクの着用については、CVRに18時26分30秒(注:異常発生から約2分後)以降数回にわたり、酸素マスクの着用についての声が記録されているが、(中略)(3名の乗務員の)何れも酸素マスクを着用しなかったものと推定される」(注:下線は組合による)

しかし報告書のCVRの記録でも、この時刻に酸素マスクに関する会話は一切ありません。酸素マスク着用についての会話は、異常発生の9分以上後の18時33分46秒が初めてです。

なぜこれほど明らかな誤りを犯しているのでしょう。

9分間、酸素マスク着用が乗員の念頭になかった事実は重要なポイントのはずです。

「急減圧はなかった」と解釈すれば、矛盾は全て無くなるが…
更に報告書では、次のように記述しています。

「従来からその着用について教育訓練を受けている運航乗務員が、減圧状態に直面しながらも酸素マスクを着用しなかったことについては、その理由を明らかにすることはできなかった。」

急減圧が発生した場合、まず酸素マスクを着用し、直ちに緊急降下を実施することは、緊急操作の基本中の基本です。

異常発生後、「急減圧」とのCALLは無く、酸素マスクも付けず、管制機関にFL240からFL220へ2,000ftしか降下を要求していないことは、乗員が急減圧と捉えていないからに他なりません。

「試験結果にもみられるように個人差はあるものの、同機に生じたとみられる程度の減圧は人間に対して直ちに嫌悪感や苦痛を与えるものではないので、乗務員は酸素マスクの着用について心に留めつつも飛行の継続のために操縦操作を優先させていたものと考えられる。」

繰り返し訓練される「酸素マスク着用」の手順を、あえて無視するなど、乗員の常識では考えられません。

また「あえて意図的に酸素マスクを付けなかった」とする客観的根拠は、どこにも見当たりません。冒頭に紹介したCVRの記録にない会話をもって「酸素マスクの着用について心に留めていた」とするならば、「急減圧説」に固執するがあまり事故調が恣意的に捏造したと受け取られても仕方がないでしょう。

事故調が推定している30万ft/minという減圧率は、「約6秒間で地上からエベレストの山頂近くに押し上げられた」ほどの急激なものです。

「30万ft/minの減圧は、人間に嫌悪感や苦痛を与えない」ことが事実なら、航空界の常識・定説を覆す新発見と言えます。

(機長組合ニュース15-36)

CRMは誰に必要CRMは誰に必要

A 機長皆さんはCRMと言う言葉をご存知でしょうか?当初はCockpit Resource Managementと言っていましたが、最近では、Crew Resource Managementと言うようになってきました。これは一言で言うと、「必要な人的資源(リソース)を活用し、安全運航に役立てる」と言うものです。なかなかイメージが湧きにくいかもしれませんが、私たちの周りにある人的リソース(客室乗務員、整備士、運航管理者、管制官など)から、様々な情報、アドヴァイスなどを得て、安全運航に一番必要な判断を下す、と言うことです。 私達の仕事は、機長、副操縦士、航空機関士が、チームを組んで一つのフライトを完遂します。チームで仕事をする時、どうしても権限を持った人、或いは経験を持った人が主導権を握りがちです。機長は航空法上、運航の最終責任を負っている反面、指揮、命令などの権限も持ち合わせています。一昔前の飛行機の世界では、機長の言うことは「絶対」といった風潮がありました。たとえ、それが間違っていたとしても、なかなかそれを指摘しづらかったのです。本来、安全運航の為には「何が正しいのか」と言う視点に立った考え方が必要です。しかし、「誰が正しいか」と言う事でチームの判断が決まってしまった結果、本来起こらなくてもよかった事故が起きてしまい、多数の尊い命が失われていきました。 そこで、人間関係に焦点を当てた訓練が必要、と言うことで、CRM訓練が始まりました。人は、他人から自分の間違いを指摘されることにはとても抵抗があります。機長が、自分より年下で、経験も少ない副操縦士から指摘を受ける場合、素直に聞く事が出来ない事もあります。「聞く耳を持つ」と言うことがCRMの大切な要素の一つです。 また、人は間違い(エラー)をします。私達は、エラーを犯さないように様々な訓練をし、またエラーが起こらないような手順等を考えてきました。しかしそれでも人間のエラーをゼロにする事はできません。事故は、一つのエラーだけで起こるのではなく、いくつものエラーが鎖のように繋がって起こる、と言われているのです。このエラーの鎖(Chain of Eventsと呼んでいますが)を途中で断ち切ることができれば、事故を未然に防ぐことができるわけで、CRMはそれを断ち切る為の一つの手段と言う事ができます。 このような考え方が今、航空の分野だけではなく、様々な分野で注目されるようになりました。例えば医療現場です。医療現場でも、医者を中心としたチームで仕事をすることが多いそうです。しかし、聞く所によると、医者の指示、判断が間違っていると看護婦さんが気付いても「言える雰囲気ではない」、「言っても聞いて貰えない」と言った事があるようです。一見単純なミスのようでも、看護婦さんの疲労だけが原因、と言うことではないようです。 CRMと言うものは、航空関係や、医療と言ったいわば特殊な職場だけに適応するもの、必要とされているものでしょうか。そうは思えません。どんなところにでも適応し、また必要なのではないでしょうか。会社の経営者にも当然必要だと思います。 JALでは現在、サンフランシスコ線を交代乗員無しで飛んでいますが、私たち機長組合はこれに反対しています。我々現場からの意見・指摘を経営者はどのように受け止めているのでしょうか。「安全」の為、「誰が正しい」ではなく「何が正しいのか」と言う考え方に立てば、世界中でJALだけが交代要員無しで太平洋を飛ぶ、と言う事になるのでしょうか。 私たちJALの全運航乗務員はCRMセミナーを受講し、毎年その復習として、地上座学を1回、シミュレーターを使った訓練を1回受けています。また、今年の春から、客室乗務員、整備などの現場でもCRMを取り入れた訓練が始まりました。このようにCRMの輪が広がっている中、残念ながら今の経営陣の中では、乗員出身の役員しかCRMセミナーを受けていません。 CRMの考え方が運航の安全に必要な事は言うまでもありませんが、現場だけではなく、経営者にも是非持ってもらいたいものだと思います。社長以下経営陣のCRMセミナーへの参加を是非お待ちしています。

機付き整備士廃止批判機付き整備士廃止批判

機長組合NEWS 18ー086  ~機付き整備士廃止に対し批判2003.11.14 ご存知でしたか? 11月1日から整備体制が変わりました。 その内容は・・・? 機付整備士制度廃止です 機付整備士制度は、1985年8月12日の123便事故後、当時の最高経営会議が日本航空の機材の安全性を高めるための方針として発足した制度です。しかし、その後経営は「絶対安全」の言葉を使わなくなり、それに合わせて次第にこの機付整備士制度の内容も変わってきました。1993年、1998年に見直しが行われ、現在の機付整備士制度は実質骨抜きの状況になっていました。 2003年10月2日付で「機材品質モニタリング体制の強化」と言うタイトルのオペレーションニュースが出ました。このニュースは“フィールドエンジニア”“フリートエンジニア”といった新しい言葉が出てきたり、組織がどのように変わるのか等、分からないことだらけ、と言う感想をもたれた方もいらっしゃると思います。しかし、よくよく読んでみると、実は“機付整備士制度廃止”と言うことが分かります。   今回の整備体制の変更については運航の安全に直結する重大な事柄でありながら、オペレーションニュース1枚だけの説明で、しかも非常に分かりづらいものだけでした。昨今、整備に対する信頼性が揺らいでいる状況にもかかわらず、この会社の対応は決して信頼を回復するためにはプラスにならないことです。 会社は、これまで「機付整備士」が担ってきた「機番毎の継続的なモニター」は、「組織で行う体制に強化する」と説明していますが、これが本当に実体を伴うものであるのか注意してみていく必要があります。機長組合は今後、安全運航確立へ向け、今回の新たな整備体制について会社と論議していきます。 皆様の声を機長組合までお願いします

用語解説用語解説

Auto‐pilot :自動操縦装置。 auto-throttle :自動操縦装置の機能の一部で、自動的にエンジンの推力調整レバーを動かす装置。 コントロールコラム : 操縦桿 DFDR:フライトレコーダー ディスコネクト・ディスエンゲージ :disconnect・disengage. はずれる、オフになる。 ECRM :エレベーター・コマンド・レスポンス・モニターのことで、自動操縦装置が出す操縦信号どおりに昇降舵が動いているかどうかを監視する機能。その信号と舵との間に所定の差がある時間以上生じると、自動操縦装置切り離す機能もある。(詳細はこちら) Fly-by-Light :Fly-by-Wireと同様のシステムであるが、電気配線の変わりに光ケーブルにより、信号を伝える方式。 Fly-by-Wire :これまでの飛行機は、操縦桿から舵面を動かす装置(アクチュエーター)まではケーブルでつながれていたが、操縦桿の動きを直接アクチュエーターに伝えず、一度電気信号に変えて自動操縦装置に伝え、必要な電気的処理を行った上で、再び電気信号としてアクチュエーターに伝える操縦系統の呼称。多くの最新鋭軍用機や一部のハイテク旅客機で採用されている。(MD11は、従来のケーブル方式とFly-by-Wireの中間的機材) Flight Control、 Flight Control System:昇降舵(エレベーター)、エルロン、ラダー、スピードブレーキ・スポイラー、フラップ、トリムなど、飛行機の操縦装置全般のシステム。(三面図へ) flight director :飛行指示装置のことで、手動操縦時に、いろいろな飛行状態の下で最適な機首角度と左右の傾きの指示を、姿勢指示器の中に表示する装置。 G :重力のこと。2G とは、重量の2倍の重力。自動車に乗っていて急ブレーキをかけると体が前に投げ出されるが、2G の重力がかかったといえば、体重の2倍の重力が前方にかかったことになる。 glide slope :計器着陸において、決められた進入角度(通常は3度)からの上下のずれを示す装置で、滑走路わきに置かれたアンテナから発射された電波を受けて、操縦室内の計器に表示する。この信号を使うことで、自動操縦装置による自動着陸も可能となる。