Menu

123便事故の再調査を求める2123便事故の再調査を求める2


強い風の吹き抜け、激しい騒音、乗員は減圧を直ちに認識、航空性中耳炎・低酸素症の症状、凍えるような寒さ

=これが本当の急減圧だ!=

123便事故の再調査を求める?A

これまでに起きた、急減圧を伴った大型機の事故の特徴を見てみましょう。

(下線は、123便事故との比較においてポイントとなる項目)

【72年6月12日 アメリカン航空DC-10型機】

11,750ftを上昇中、後部貨物室のドアが開き、急減圧が発生。高度は低かったが、爆発音と霧が発生し、機内を風が吹きぬけた。

【75年1月15日 ナショナル航空DC-10型機】

39,000ftを飛行中、No.3エンジンが分解し、その破片が客室の窓を破壊した。1名の乗客が窓から吸い出され、行方不明となった。減圧発生から約10秒以内に、操縦室の酸素マスクから酸素が流出し、その音がCVRに記録されている。これは減圧を示す一つの証拠として注目された。

【86年10月26日 タイ国際航空A300-600型機】

33,000ftで土佐湾上空を飛行中、機内で手投げ弾が爆発し、後部圧力隔壁を破壊、急減圧発生。9秒間で5,600ftから20,000ftまで減圧、減圧率は96,000ft/minであった。機内では、操縦士は直ぐに急減圧の発生を認識し、緊急降下を試みている。与圧空気は機内を強い風となって通り抜け、最後部洗面所の化粧台を倒壊させ、圧力隔壁後方へ抜けた。搭乗者247名中89名が航空性中耳炎になった。

【89年2月24日 ユナイテッド航空 B747-122型機】

ホノルル離陸後、22,000~23,000ftを上昇中、異常音とともに爆発的な急減圧が発生。運航乗務員らは直ちに酸素マスクを着用したが、酸素は出てこなかった。直ちに緊急降下を実施し、ホノルルに引き返した。原因は前方貨物ドアが吹き飛び、約14?uの穴が開き、それと同時に機内の酸素供給システムが破壊された。

客室内では、減圧とともに強い風が客室内を吹き抜け、客室乗務員らは物に掴まって吹き飛ばされるのを防いだ。風が収まった後も機内の騒音が激しく、乗客への着水準備の指示に困難をきたした。PAは騒音のために全く役に立たなかった。減圧に伴って気温が急激に低下し、凍えるように寒く感じた。客室の酸素マスクは作動しなかったため、客室乗務員らは携帯用酸素ボトルを使用したが、その数が十分でなく、一部の乗員は、酸素不足によるめまいを経験している。

【90年12月11日 エア・カナダ L1011型機】

マンチェスター上空で37,000ftを飛行中、後部隔壁が破損し、急減圧が発生した。乗員らは直ちに酸素マスクを着用し、緊急降下を開始するとともに、急減圧に関するチェックリストを行っている。

客室後部にいた客室乗務員は、鈍い「どーん」という音と同時に、左後部のトイレ付近から空気が流れる音を聞いている。30~40秒後に乗客用マスクが落下した。FDRの記録では、客室内の気圧は6,300ftから20,500ftまで減圧し、緊急降下によって再び気圧は上昇し、10,000ftになっている。

結果的に、20,000ft以上に56秒間、18,000ft以上に2分20秒間あったことが記録されていた。この減圧で、3名の乗客が激しい頭痛と耳痛を訴え、数人がめまいを訴えた。

後部トイレのパネルが後部圧力隔壁に押し付けられ、パネルの縁が裂けていた。グラスファイバーの断熱材が尾翼の点検孔から垂れ下がっているのが見られ、後部圧力隔壁の後方の胴体内部にも多量の断熱材が見られた。圧力隔壁は、その外周の8~9時の位置の三角パネルの外周部に2ftと1ft程度の長方形の部分が後方にめくれていた。

(機長組合ニュース 15-18)

CRMは誰に必要CRMは誰に必要

A 機長皆さんはCRMと言う言葉をご存知でしょうか?当初はCockpit Resource Managementと言っていましたが、最近では、Crew Resource Managementと言うようになってきました。これは一言で言うと、「必要な人的資源(リソース)を活用し、安全運航に役立てる」と言うものです。なかなかイメージが湧きにくいかもしれませんが、私たちの周りにある人的リソース(客室乗務員、整備士、運航管理者、管制官など)から、様々な情報、アドヴァイスなどを得て、安全運航に一番必要な判断を下す、と言うことです。 私達の仕事は、機長、副操縦士、航空機関士が、チームを組んで一つのフライトを完遂します。チームで仕事をする時、どうしても権限を持った人、或いは経験を持った人が主導権を握りがちです。機長は航空法上、運航の最終責任を負っている反面、指揮、命令などの権限も持ち合わせています。一昔前の飛行機の世界では、機長の言うことは「絶対」といった風潮がありました。たとえ、それが間違っていたとしても、なかなかそれを指摘しづらかったのです。本来、安全運航の為には「何が正しいのか」と言う視点に立った考え方が必要です。しかし、「誰が正しいか」と言う事でチームの判断が決まってしまった結果、本来起こらなくてもよかった事故が起きてしまい、多数の尊い命が失われていきました。 そこで、人間関係に焦点を当てた訓練が必要、と言うことで、CRM訓練が始まりました。人は、他人から自分の間違いを指摘されることにはとても抵抗があります。機長が、自分より年下で、経験も少ない副操縦士から指摘を受ける場合、素直に聞く事が出来ない事もあります。「聞く耳を持つ」と言うことがCRMの大切な要素の一つです。 また、人は間違い(エラー)をします。私達は、エラーを犯さないように様々な訓練をし、またエラーが起こらないような手順等を考えてきました。しかしそれでも人間のエラーをゼロにする事はできません。事故は、一つのエラーだけで起こるのではなく、いくつものエラーが鎖のように繋がって起こる、と言われているのです。このエラーの鎖(Chain of Eventsと呼んでいますが)を途中で断ち切ることができれば、事故を未然に防ぐことができるわけで、CRMはそれを断ち切る為の一つの手段と言う事ができます。 このような考え方が今、航空の分野だけではなく、様々な分野で注目されるようになりました。例えば医療現場です。医療現場でも、医者を中心としたチームで仕事をすることが多いそうです。しかし、聞く所によると、医者の指示、判断が間違っていると看護婦さんが気付いても「言える雰囲気ではない」、「言っても聞いて貰えない」と言った事があるようです。一見単純なミスのようでも、看護婦さんの疲労だけが原因、と言うことではないようです。 CRMと言うものは、航空関係や、医療と言ったいわば特殊な職場だけに適応するもの、必要とされているものでしょうか。そうは思えません。どんなところにでも適応し、また必要なのではないでしょうか。会社の経営者にも当然必要だと思います。 JALでは現在、サンフランシスコ線を交代乗員無しで飛んでいますが、私たち機長組合はこれに反対しています。我々現場からの意見・指摘を経営者はどのように受け止めているのでしょうか。「安全」の為、「誰が正しい」ではなく「何が正しいのか」と言う考え方に立てば、世界中でJALだけが交代要員無しで太平洋を飛ぶ、と言う事になるのでしょうか。 私たちJALの全運航乗務員はCRMセミナーを受講し、毎年その復習として、地上座学を1回、シミュレーターを使った訓練を1回受けています。また、今年の春から、客室乗務員、整備などの現場でもCRMを取り入れた訓練が始まりました。このようにCRMの輪が広がっている中、残念ながら今の経営陣の中では、乗員出身の役員しかCRMセミナーを受けていません。 CRMの考え方が運航の安全に必要な事は言うまでもありませんが、現場だけではなく、経営者にも是非持ってもらいたいものだと思います。社長以下経営陣のCRMセミナーへの参加を是非お待ちしています。

日本航空706便事故について日本航空706便事故について

上下運動により負傷者が発生した事故に関し、運輸省航空事故調査委員会(事故調)は1999年12月17日、最終報告書を運輸大臣に提出しました。 706便事故は、日本で発生した始めてのハイテク機の事故であったため、社会的にも強い関心を集めました。 それに先立つ1997年9月5日、事故調は「建議と経過報告」を発表し、当該事故は機体の特性と乗員の操作が関連しあった“PIO”と呼ばれる現象であった可能性があると述べ、“PIOは不適切な操作が原因”との誤った理解により、主として乗員の訓練を強化する内容の建議を行いました。 しかし“PIO”という現象は機体の設計上の欠陥であることは、現在では世界の航空界の常識となっており、この点についての認識も事故調にはあると見られますが、報告書はなぜか機体そのものの問題点を避けて通る形となっています。 しかも事故調が行った調査は、事故当時に乗員がどのような操作を行ったかという点について、一切の聞き取り調査を行わないままに、乗員の操作に問題があったとの前提で進められました。 それに対して、日本航空機長組合は“事故調の調査姿勢は初めから原因を決めてかかっており、科学的な調査とは言い難い”との主張を展開し、事故調の経過報告に述べられた内容の多くの矛盾点を指摘し、事故調に対して申し入れを行うと共に、マスコミに対しても記者会見を行って説明を行ってきました。 事故調が発表した推定原因の根幹を成すものは、次のようなシナリオです。 ?@ 自動操縦装置を使用中に、機長が操縦桿をオーバーライドして引いたため、自動操縦装置が外れてしまった。 ?A 自動操縦装置が外れたために、綱引きで一方が急に手を離したような状態となり、その反動で急激な機首上げが発生した。 ?B 姿勢の変動を立てなおそうとして操縦桿を押し引きしたため、かえって機首振動を増幅してしまった。 この推定原因については、機長組合がこれまでにも具体的な矛盾点を指摘して来ましたが、最終報告書が発表されたのを機会に、事故調による調査内容を改めて検証してみる事にします。 706便事故調査について事故の概要機長組合調査による当該便機長の証言事故調査報告書概要機長組合が同意する点と異議を唱える点報告書の問題点事故調査委員会による結論機長組合による推定原因用語の解説MD-11 の問題点  目次に戻る 

「沈まぬ太陽」乗員版・解雇編「沈まぬ太陽」乗員版・解雇編

会社の思うようにならない乗員組合に対し、会社は組合の役員選挙への介入、脱退工作などの不当労働行為を行い、ついには4名の組合役員を、前年行った2度のストライキの責任追及を理由に解雇しました。 しかし、争議理由、争議予告義務や、争議の規模、態様についてもすべて正当なものと労働委員会や裁判所に認められました。 解雇撤回まで8年もの歳月を費やしたのは、16もの第三者機関の判断が下されるほど、会社が頑なに解雇撤回を認めようとしなかったからです。その間の詳しい経緯を日航乗員小史より見ていきます。  「解雇・差別撤回に関する闘い」運乗成立と組合統一にも触れて  ‘65年(昭40)4月27日、日本航空は前年(昭39)11月及び12月に乗員組合(以下組合又は第一組合)が実行したストライキは「争議権濫用に当たる違法ストライキであり、これを企画実行した責任者」として、小嵜誠司(おざき せいじ)委員長・田村啓介(たむら けいすけ)副委員長・藤田日出男(ふじた ひでお)書記長・丸山巌(まるやま いわお)教宣部長(何れも当時)の四名を懲戒解雇した。  これに対し一ヶ月後の同年5月27日 、組合は「ストライキは適法に実施された。解雇は無効で社員としての地位を保全せよ」との仮処分を求めて東京地方裁判所(以下地裁)に提訴した。  同日、機長会は突然、「機長は全員組合から脱退する」旨を声明した。  組合は、提訴以来僅か十ヶ月後の‘66年(昭和41)2月26日、地裁仮処分に勝訴したが、会社は解雇を撤回せず、同地裁に「仮処分異議申し立て」をしたため、組合は直ちに同年3月26日、地裁に本訴を提起した。  一方「機長無し」で頑張り、仮処分裁判に勝訴して勢いづいた組合は、裁判所(司法機関)での判断を基盤にして、同年4月24日「組合役員の解雇は、組合潰しの不当労働行為」として東京都労働委員会(行政機関・以下都労委)に「原職(乗員)復帰の救済命令」を求めて申し立てを行った。  組合は、解雇事件を裁判所と労働委員会、即ち司法と行政の二本立てで闘うことにより解雇の不当性を広く社会に明らかにするという方針をとった。  組合役員を解雇しても、機長を脱退させても活動力の落ちない組合に対して、会社は‘66年(昭41)7月25日、一部組合員機長を利用して運乗組合を発足させた(注1)。  組合は、会社の激しい分裂攻撃の前に極小組合(組合員8名)に転落し、財政的にも心理的にも辛酸をなめたが、当初からの方針を堅持して闘うなか、分裂から一年後の‘67年(昭42)8月1日、都労委に於いて組合申し立て通り、4名の「原職復帰の救済命令」を勝ち取った。  会社は、弱小組合の「勝利」など意にも介する事なく、命令を履行せず直ちに同年9月13日、中央労働委員会(以下中労委)に再審を申し立てた。≪労働組合法は、再審の申し立てをしても初審命令(本件では都労委命令)は履行しなければならないと定めており、法無視の傲慢な会社姿勢が、後述する「会社に対する過料(罰金)」の原因となる≫ 都労委に於ける勝利にも拘らず、会社と運乗(第2組合)執行部の執拗な介入・差別の攻撃を受けて、組合の活動は低迷気味であったが、‘69年(昭44)を迎え、解雇されていない組合員(4名)らに対する不当差別を都労委に申し立てるなど新たな闘争が加わり、また運乗内では組合民主化の兆しが見え始めた。  これらの状況変化と並行するように、裁判や労働委員会での勝訴が連続した。‘69年(昭44)4月14日には、組合員築野淳司(つくの あつし)・山田隆三(やまだ りゅうぞう)らに対する機長昇格に必要な国家試験の「受験差別」について都労委に救済の申し立てを行い、同年8月18日には救済命令を得た。  さらに受験日確保のため築野組合員は、年次有給休暇(年給)を会社に要求したが認められず、地裁に「年給取得」の仮処分を求めて提訴し同年9月10日勝訴した。  解雇事件に於いては、‘69年(昭44)7月2日、組合は都労委に続き中労委でも、「原職復帰の救済命令」を勝ち取り、二審制を採る労働委員会での闘いは三年余りで完勝したが、会社は同年8月1日、今度は中労委を相手に「命令取消し」の行政訴訟を地裁に提訴した。  同年9月29日、地裁での本訴裁判に於いて組合が完全勝訴、裁判所執行官がバックペイ(賃金未払い分1,800万円)の差し押さえのため、本社及び中央運航所(羽田オペレーションセンター)に出向いた。会社は差し押さえ寸前、自ら全ての金員を組合に支払った。しかし解雇は撤回せず、同年10月11日東京高等裁判所(以下高裁)に控訴した。(会社は「仮処分異議申し立て」も棄却され同じく高裁に控訴した)  翌9月30日、かねて中労委から「会社は原職復帰の命令を履行していない」との報告を受けていた地裁は、会社に対し「中労委命令に従って直ちに原職に復帰させよ」との「緊急命令」を出した。徹底抗戦の会社は直ちに9月25日「緊急命令変更」の申し立てをしたが、同地裁は11月19日これを棄却した。  中労委(行政機関)命令を地裁(司法機関)が支持し、その履行を命じたことは、会社にとって大きなダメージとなった。  会社はこの事態を打開するカギを職場に求め、ユニオンショップ制を含んだ労働協約を運乗と締結することによって、仮に会社が法的に解雇を撤回せざるを得なくなっても、職場が受け入れないという体制をつくり、被解雇者らを排除しようと企てた。  しかし、運乗組合員の反発は強く、大会でユニオンショップ条項については全員投票にかけることが決まって、執行部独断による会社との闇取引は回避された。  全員投票は2回の不成立の後、第3回目で否決されたが、執行部は若干の修正をほどこして4回目の投票に持ち込んだ。