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123便事故機の残骸・CVR・DFDRの保存と公開に関する申し入れ123便事故機の残骸・CVR・DFDRの保存と公開に関する申し入れ

2001年8月22日

日本航空株式会社

代表取締役社長   兼子 勲 殿

5労組発 第5-3号

日本航空内 5労組連絡会議

代表   片平 克利

123便事故機の残骸・CVR・DFDRの保存と公開に関する申し入れ

私たちは、航空事故調査委員会が発表した123便事故の事故調査報告書には多くの疑問・矛盾があり、真の事故原因究明のため再調査を行うことを求めてきたところです。

しかるに、この事故から16年目を経た今年8月12日、貴職は保有している事故機の残骸を処分する意向であることを表明されました。

本件事故に関する聴聞会(1986年4月25日)において、日本航空を代表して平澤運航本部長(当時)が、事故調査委員会に対し調査すべき事項を明らかにしています。例えば、「下側方向舵上部にある上側方向舵との接触により生じたと思われる痕跡について、その発生条件の解明が必要」と指摘していますが、これらの点について、事故調査委員会の報告書では「その発生の経緯を明らかにすることはできなかった」として、解明されぬままその調査を終えてしまっています。

貴職が残骸を破棄するのであれば、これらの事項の事実解明は闇に葬られることを意味し、真の事故原因究明に向けた再調査の手立てを事故当事者が自ら摘み取る行為であり、決して許されるものではありません。

2000年1月には御遺族からも運輸省(当時)に対し、真の事故原因は究明されていないとして、その再調査を求める要請が出されています。また、本年8月12日の慰霊の園にて、御遺族の方から遺品と残骸を破棄しないよう貴職に強い申し入れがあったことはマスコミにも取り上げられている状況です。

日本航空が残骸等の関連物件を破棄するとなれば、社会的非難を浴びるのは必至です。

私たちは上記の状況から、また事故調査報告書の発表後にも数々の新たな事実が判明してきていることにも鑑み、日本航空として再調査を行うことを改めて要請いたします。

さらに三乗組では、1990年8月15日、1991年5月29日、1991年10月24日と、本件に関連した協議の場を設けられるよう要請してきました。これに対し日本航空は、少なくとも大型機の機内減圧が乗員に与える影響について話し合いの機会を持つ旨回答していますが、いまだ履行されていません。

早急に、私たちとの協議の場を再開されるよう要請いたします。

1. 返却された事故機の残骸・CVR・DFDRを破棄する方針を撤回し、私たちに公開すること

2. 過去の回答にのっとり、急減圧に関する交渉を行うこと

3. 日本航空独自に事故原因の再調査を行うこと

参考/聴聞会で日本航空が指摘した項目(要旨)

?@ 圧力隔壁の飛行中の破損と、墜落時の破損との区別確認が極めて重要。

?A ボディドアシール(水平安定板取付部の胴体開口を塞ぐ胴体側可動ドア)の圧力リリーフ機能とあり得た開口の大きさに対する調査が必要。

?B 垂直尾翼、APU防火壁の破壊過程および原因推定のため、更に破損部品の回収が必要。

?C 圧力隔壁破壊後の機体後部の圧力の大きさと持続時間を知る必要性。そのため垂直尾翼右側外板の黒色の「すじ」の解明を。

?D 垂直尾翼、方向舵の破壊部位とその時期について。破壊順序解明のため、飛行特性(DFDR)と破壊の状況、残された部分が飛行に耐えうるか否かの検証を。

?E 下側方向舵上部にある上側方向舵との接触により生じたと思われる痕跡について、その発生条件の解明が必要。

?F 1985年12月実機を使用しての音の伝播試験結果の公表を。

?G CVRの内容を明確化すべく当該乗務員の声を知っている人に聞かせるなどが必要。またCVR音声解析も必要。DFDRの詳細解析の実施と結果の公表を。

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CRMは誰に必要CRMは誰に必要

A 機長皆さんはCRMと言う言葉をご存知でしょうか?当初はCockpit Resource Managementと言っていましたが、最近では、Crew Resource Managementと言うようになってきました。これは一言で言うと、「必要な人的資源(リソース)を活用し、安全運航に役立てる」と言うものです。なかなかイメージが湧きにくいかもしれませんが、私たちの周りにある人的リソース(客室乗務員、整備士、運航管理者、管制官など)から、様々な情報、アドヴァイスなどを得て、安全運航に一番必要な判断を下す、と言うことです。 私達の仕事は、機長、副操縦士、航空機関士が、チームを組んで一つのフライトを完遂します。チームで仕事をする時、どうしても権限を持った人、或いは経験を持った人が主導権を握りがちです。機長は航空法上、運航の最終責任を負っている反面、指揮、命令などの権限も持ち合わせています。一昔前の飛行機の世界では、機長の言うことは「絶対」といった風潮がありました。たとえ、それが間違っていたとしても、なかなかそれを指摘しづらかったのです。本来、安全運航の為には「何が正しいのか」と言う視点に立った考え方が必要です。しかし、「誰が正しいか」と言う事でチームの判断が決まってしまった結果、本来起こらなくてもよかった事故が起きてしまい、多数の尊い命が失われていきました。 そこで、人間関係に焦点を当てた訓練が必要、と言うことで、CRM訓練が始まりました。人は、他人から自分の間違いを指摘されることにはとても抵抗があります。機長が、自分より年下で、経験も少ない副操縦士から指摘を受ける場合、素直に聞く事が出来ない事もあります。「聞く耳を持つ」と言うことがCRMの大切な要素の一つです。 また、人は間違い(エラー)をします。私達は、エラーを犯さないように様々な訓練をし、またエラーが起こらないような手順等を考えてきました。しかしそれでも人間のエラーをゼロにする事はできません。事故は、一つのエラーだけで起こるのではなく、いくつものエラーが鎖のように繋がって起こる、と言われているのです。このエラーの鎖(Chain of Eventsと呼んでいますが)を途中で断ち切ることができれば、事故を未然に防ぐことができるわけで、CRMはそれを断ち切る為の一つの手段と言う事ができます。 このような考え方が今、航空の分野だけではなく、様々な分野で注目されるようになりました。例えば医療現場です。医療現場でも、医者を中心としたチームで仕事をすることが多いそうです。しかし、聞く所によると、医者の指示、判断が間違っていると看護婦さんが気付いても「言える雰囲気ではない」、「言っても聞いて貰えない」と言った事があるようです。一見単純なミスのようでも、看護婦さんの疲労だけが原因、と言うことではないようです。 CRMと言うものは、航空関係や、医療と言ったいわば特殊な職場だけに適応するもの、必要とされているものでしょうか。そうは思えません。どんなところにでも適応し、また必要なのではないでしょうか。会社の経営者にも当然必要だと思います。 JALでは現在、サンフランシスコ線を交代乗員無しで飛んでいますが、私たち機長組合はこれに反対しています。我々現場からの意見・指摘を経営者はどのように受け止めているのでしょうか。「安全」の為、「誰が正しい」ではなく「何が正しいのか」と言う考え方に立てば、世界中でJALだけが交代要員無しで太平洋を飛ぶ、と言う事になるのでしょうか。 私たちJALの全運航乗務員はCRMセミナーを受講し、毎年その復習として、地上座学を1回、シミュレーターを使った訓練を1回受けています。また、今年の春から、客室乗務員、整備などの現場でもCRMを取り入れた訓練が始まりました。このようにCRMの輪が広がっている中、残念ながら今の経営陣の中では、乗員出身の役員しかCRMセミナーを受けていません。 CRMの考え方が運航の安全に必要な事は言うまでもありませんが、現場だけではなく、経営者にも是非持ってもらいたいものだと思います。社長以下経営陣のCRMセミナーへの参加を是非お待ちしています。

急減圧が人体に及ぼす影響の公開実験を急減圧が人体に及ぼす影響の公開実験を

急減圧が人体に及ぼす影響の公開実験を! 123便事故の再調査を求める?L 事故調と航空関係者による実験を、もう一度対比してみましょう。 【低酸素症の実験】(約3,000ft/minの減圧後、気圧高度2万ftで実験) 事故調の実験 事故調の実験 被験者の状況分析 「被験者1名は、約5分後から明らかな反応時間の増大、誤答の頻発、同一文章を何度も読み上げようとする等の異常がみられた」「他の被験者は、約4分後に誤答が頻発、約9分経過ごろから反応時間のわずかな増大がみられた」 ・5~6分で正確に朗読出来なくなり、手の痙攣が止まらなくなった・約5分で直線が引けなくなった・約3分でカードが掴めなくなった「3~6分で正常な作業が出来なくなる」との定説が裏付けられた 酸素マスクの着用 酸素マスクの着用 顕著な低酸素症により3~7分で酸素マスクを着用 航空関係者による実験では、短時間でマスクを着用せずにはいられなくなったのに対し、事故調の被験者は比較的軽微な症状に留まり、12分間酸素マスクなしでも耐えられています。 同じ条件で実験されたはずが、なぜ顕著な違いが出たのでしょう? 事故調の実験 航空関係者の実験 減圧室の規模 約20立方メートル 約70立方メートル 航空関係者の実験に比べ、事故調の実験では減圧室の容積ははるかに小さく、かつ試験用の機材が相当の容積を占めたと考えられ、その中に4人の搭乗者が入っています。この状態では同乗者が純酸素を吸って室内に吐き出す排気に含まれる残留酸素は無視できず、減圧室内の酸素濃度が上がっていた可能性は否定できません。 【急減圧実験】 事故調の実験 事故調の実験 被験者の状況分析 「マスクを外して4分経過した頃から明らかに反応時間が増大した」「他の1名はマスクを外して約3分後にやや反応時間が増大している時期があるが、その後は復元している」 手の震えやカードの読み違い、計算が著しく遅くなるなどがみられた。作業を正確に行えたのは5分程度と判定された。 減圧時のショック 「急減圧による格別の症状は認められなかった」(しかし被験者は「思わず酸素を吸った」との体験談を語っており、この結論には疑惑あり) 被験者のコメント「減圧時ショックを感じた」「急に寒くなった」「湿度が高くなり皮膚が濡れるように感じた」他の急減圧を伴った事故に遭遇した乗客・乗員の証言とも合致 この実験でも、事故調の実験での症状は極端に軽く判定されています。

降雪下の新千歳空港降雪下の新千歳空港

離陸許可なしに離陸滑走を開始後、管制指示により離陸を中止した事例について 機長組合が把握している事実関係は以下のとおりです。 今年1月、JALジャパン運航のB777が、新千歳空港において離陸許可を受ける前に離陸滑走を開始し、管制からの指示により離陸を中止した。 《状況》 ・ 除雪によるRunway閉鎖により、定刻より35分遅れてブロックアウトした。 ・ Ruway01R/19Lは除雪中、Runway01L/19Rだけで離発着が行われていた。 ・ 当時の天候は2130Z 340/4 2000 -SNSH FEW005 BKN010 M07/M09 A3019(風340°から4kt、視程2000m、ライトスノーシャワー、略、気温ー7°/露点温度ー9° 気圧3019インチヘクトパスカル 《運航概況》 ・ 先行着陸が目前を通過し、接地・着陸滑走することを視認した。 ・ 管制から“TAXI INTO POSITION AND HOLD”の指示を受け、Runwayに進入し、BEFORE TAKEOFF CHECKLISTを実施した。 ・ 管制から視程に関するインフォメーションを交信 ・ 翼面上の確認の必要性を含めて、Hold