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事故調意見聴取事故調意見聴取

出席者:渡木主席調査官

          宮沢調査官

          成松調査官

          宮崎調査官



          高本孝一

・事故調査委員会設置法に基づき、再発防止のために行うもので、話したくないことは強制しないし、言いたい事は何でも言ってほしい。

******私のほうから、意見書に沿って説明を行う******

・非常に詳しく説明頂いた。内容は委員会に図るので、反映できるかどうかについては、ここでは言うことが出来ない。

・まとめの作業は、法やICAO ANN13に基づいて行う。いろいろな要因を調査した結果、原因と関係ないと認められた場合、報告書には出ないことになる。

→こちらの質問や指摘に関して、どのように検討されたのかを知りたい。

・どのように検討したのかと聞かれても、開示するわけには行かない。

・事故報告書は、事故が起きたという結果論で論じられるものだ。その中には、直接原因とまでは言えなくても、ベター論を含める必要がある。

→後からああすれば良かったこうすれば良かったと言う事は、何の役にも立たないので、入れてほしくない。例えば350ktと言う速度の選択にしても、ライトタービュランスでは制限を受ける状況ではないし、ライトタービュランスでも速度制限を適用すると言うことになれば、会社にAOMの改訂を勧告する必要が出てくるが、もし、そのような勧告が出されても、現場の乗員には受け入れられない。

宮沢調査官はパイロットの出身と聞くが、この点に関してどう思うか?

・(宮沢):個人的には、ライトタービュランスは、特別な注意は要らないと思う。

→マンチェスターで発生したブリティッシュエアツアーズのB737の事故報告書では、機体が停止する際に誘導路に入り緩やかに停止したことに関し、委員会内で「滑走路上で迅速に停止すれば、約10秒ほど緊急脱出の開始が早められた可能性がある」との意見が出されたことに触れ、「その意見は、論理的には可能であるが、今回の状況下でパイロットにそこまで求めるのには無理がある」と、はっきり否定している。机上の空論にならないよう、十分注意する必要がある。

・クルーコーディネーションに関して、報告書に書かれているが、何か言いたい事はあるか。

→副操縦士は、適切なモニターとタイムリーなアドバイスをしてくれ、良いコーディネーションであったと思う。

・操縦室内で、機長の操作を良く見ておくべきであったと言うような意味の記述があるが、この点は委員会の中でも「厳しすぎないか」との意見もあった。

→2マン機は、責任範囲がはっきりと決められていて、自分の範囲の作業は自分で責任を持って行うことが原則となっている。ただ、相手がスイッチ操作や操縦操作を行う際は、体の動きが見えるので、モニターすることになっている。

今回、機長の操作に関してアドバイスがなかったことは、機長が操作を行わなかったので、アドバイスの必要がなかったと言うことだ。

・ベルトサインの点灯は、約3分の余裕を考えたと述べているが、3分というのはどうなのか。

→事故後に会社から出された資料によれば、サービス中にベルトサインが点灯した場合は、必要な作業を終えるのに約5分必要と書かれているが、706便の場合はサービスが終了しており、片付けもほぼ終わっているとの報告を受けていたので、1~2分で座れるものと思った。一般的にはサービス終了後であれば約3分ぐらいで座れると考える機長が多いと思う。

・今回意見を述べられた点については、勉強させていただく。今後何か聞きたいことが出てきた場合は、再び意見を聞かせていただくかどうか考える。

・報告書をまとめるに当たり、あくまで真実を追及する姿勢も良いが、5年も10年もかかったのでは現実的でないので、どこかで区切りをつけることになる。それをどのあたりに置くかが悩ましいところだ。

・真理に到達できなくても、外堀が埋まれば役に立つと言う考えもある。

→真実に迫ることや見極め方が難しいことは分かるが、データから見出せない結論は避けていただきたい。

・データはDFDRを基本にしているが、不足部分はADASで補う必要もある。2つの異なるソースの時間合わせも難しいし、DFDRであってもデータの種類によって1秒を64ビットに分けて記してあるので、正しい時間に補正する必要もある。この点に最も苦労した。

→「結論は決まったので、データをどのようにするか」と言うような考え方をとられないよう望む。

→アメリカン107便の事例では、データ解析上特別な補正をしたとは聞いていないし、事故後まもなく出されたファクチュアルレポートのデータでも、自動操縦装置が切れた直後に4枚のエレベーターが機首上げ方向に揃い、その時にピッチも上がっている。補正を行わなくても良く事実と記録が一致している。

・(一瞬固まってしまい)たまたま良く一致することもあるだろう。

→いくら頭を悩ませても、データを進めるべきか遅らせるべきかは誰にも断言することは出来ず、結局は予断の方向へのつじつま合わせとなる。

→RAW DATAが通常では考えられない記録をしているところこそ、何かの要因が作用した部分と見るべきで、そこに原因究明の糸口をつかむのが科学的なアプローチであると思う。

以上

航空界の常識を覆す事故調の見解航空界の常識を覆す事故調の見解

航空界の常識を覆す 事故調の見解 「30万ft/min程度の減圧は、 人間に嫌悪感や苦痛を与えない」??? 123便事故の再調査を求める?E 「急減圧説」を採ると「なぜ乗員は酸素マスクを着用しなかったのか」「なぜ酸素なしで2万ft以上の高度に18分間もいたのに、意識障害を起こさなかったのか」といった大きな矛盾が残ります。 事故調査報告書の115頁に、この点に関する記載があります。  CVR記録にない「酸素マスク着用」の会話を捏造!?「運航乗務員の酸素マスクの着用については、CVRに18時26分30秒(注:異常発生から約2分後)以降数回にわたり、酸素マスクの着用についての声が記録されているが、(中略)(3名の乗務員の)何れも酸素マスクを着用しなかったものと推定される」(注:下線は組合による) しかし報告書のCVRの記録でも、この時刻に酸素マスクに関する会話は一切ありません。酸素マスク着用についての会話は、異常発生の9分以上後の18時33分46秒が初めてです。 なぜこれほど明らかな誤りを犯しているのでしょう。 9分間、酸素マスク着用が乗員の念頭になかった事実は重要なポイントのはずです。 「急減圧はなかった」と解釈すれば、矛盾は全て無くなるが…更に報告書では、次のように記述しています。 「従来からその着用について教育訓練を受けている運航乗務員が、減圧状態に直面しながらも酸素マスクを着用しなかったことについては、その理由を明らかにすることはできなかった。」 急減圧が発生した場合、まず酸素マスクを着用し、直ちに緊急降下を実施することは、緊急操作の基本中の基本です。 異常発生後、「急減圧」とのCALLは無く、酸素マスクも付けず、管制機関にFL240からFL220へ2,000ftしか降下を要求していないことは、乗員が急減圧と捉えていないからに他なりません。 「試験結果にもみられるように個人差はあるものの、同機に生じたとみられる程度の減圧は人間に対して直ちに嫌悪感や苦痛を与えるものではないので、乗務員は酸素マスクの着用について心に留めつつも飛行の継続のために操縦操作を優先させていたものと考えられる。」 繰り返し訓練される「酸素マスク着用」の手順を、あえて無視するなど、乗員の常識では考えられません。 また「あえて意図的に酸素マスクを付けなかった」とする客観的根拠は、どこにも見当たりません。冒頭に紹介したCVRの記録にない会話をもって「酸素マスクの着用について心に留めていた」とするならば、「急減圧説」に固執するがあまり事故調が恣意的に捏造したと受け取られても仕方がないでしょう。 事故調が推定している30万ft/minという減圧率は、「約6秒間で地上からエベレストの山頂近くに押し上げられた」ほどの急激なものです。 「30万ft/minの減圧は、人間に嫌悪感や苦痛を与えない」ことが事実なら、航空界の常識・定説を覆す新発見と言えます。 (機長組合ニュース15-36)

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「憲法9条の改悪を行わないでください!」 日本国憲法は、悲惨な戦争と多くの犠牲・惨禍の反省から、国民の平和と民主主義の願いをこめて生み出されました。しかし、いま、その平和が、くらしが脅かされようとしています。日本国民が、戦争に巻き込まれていくのではないと懸念する人が増えています。 わたしたちの中には、戦争の惨禍、殺りくと破壊の恐ろしさ、むなしさを経験している仲間もたくさんいます。核廃絶、戦争反対はすべての人々の願いであるはずです。二度と戦争を起こさないために、平和憲法をしっかり守り、活かしていくことこそ日本人に求められている国際的役割と確信しています。  わたしたちは、平和憲法の改悪に反対します。       お名前  ご住所  ※[署名する]ボタンを押すと、「確認ページ」 が表示されます。     この署名は、すべての政党・会派の国会・地方議員、首長などへの要請に活用します。(個人情報保護の立場から、ご署名いただいた住所・氏名を他の目的に使用することはありません)  憲法改悪反対労組連絡会(憲法労組連):新聞労連気付〒113-0033 東京都文京区本郷2-17-17(共門本郷ビル6階)

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 2007年10月1日 日本乗員組合連絡会議 日本の航空事故調査は、真の事故原因を調査して同種事故の再発を防止するという点で、まだまだ不十分な現状となっています。 私たち定期航空に働くパイロットは、国際的な基準に沿って事故調査を充実させ、公正で科学的な事故調査によって将来の航空の安全に寄与できるよう、航空・鉄道事故調査委員会航空部会を以下の提言そって改善し、必要な法律の改正を行うよう求めます。  日乗連の提言1. 国際民間航空条約に準拠し、事故調査委員会設置法に以下の趣旨を含める ・ 事故調査の唯一の目的は将来の同種事故の再発防止であること ・ 罪や責任を課する手続きとは切り離すこと ・ 調査に関して得られた全ての資料を安全向上の目的以外に使用させないこと ・ 新しく重大な証拠が見つかった場合、あるいは事故調査報告書に誤りが認められた場合は再調査を行う ・ 再調査に必要な証拠物件は永久保存とする ・ 事故調査終了前に原則として関係者による意見聴取会を公開で行う ・ 事故調査報告書には原則として安全勧告を含める ・ 国民の安全を図るため、可能な限り迅速に調査を行う。事故調査は1年以内に終了することを原則とし、3ヶ月程度で事実報告書を公表する。1年以内に調査が終了しない場合は、1年程度で現在までの調査内容および今後の見通しを含めた中間報告書を公表する   2. 事故調査機関の充実を図る ・ 国土交通省から独立させ、内閣府に所属する3条機関とする ・ 事故調査機関は調査に必要な活動を支障なく行うための権限を持つ ・ 予算の充実を図る