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事故調意見聴取事故調意見聴取

出席者:渡木主席調査官

          宮沢調査官

          成松調査官

          宮崎調査官



          高本孝一

・事故調査委員会設置法に基づき、再発防止のために行うもので、話したくないことは強制しないし、言いたい事は何でも言ってほしい。

******私のほうから、意見書に沿って説明を行う******

・非常に詳しく説明頂いた。内容は委員会に図るので、反映できるかどうかについては、ここでは言うことが出来ない。

・まとめの作業は、法やICAO ANN13に基づいて行う。いろいろな要因を調査した結果、原因と関係ないと認められた場合、報告書には出ないことになる。

→こちらの質問や指摘に関して、どのように検討されたのかを知りたい。

・どのように検討したのかと聞かれても、開示するわけには行かない。

・事故報告書は、事故が起きたという結果論で論じられるものだ。その中には、直接原因とまでは言えなくても、ベター論を含める必要がある。

→後からああすれば良かったこうすれば良かったと言う事は、何の役にも立たないので、入れてほしくない。例えば350ktと言う速度の選択にしても、ライトタービュランスでは制限を受ける状況ではないし、ライトタービュランスでも速度制限を適用すると言うことになれば、会社にAOMの改訂を勧告する必要が出てくるが、もし、そのような勧告が出されても、現場の乗員には受け入れられない。

宮沢調査官はパイロットの出身と聞くが、この点に関してどう思うか?

・(宮沢):個人的には、ライトタービュランスは、特別な注意は要らないと思う。

→マンチェスターで発生したブリティッシュエアツアーズのB737の事故報告書では、機体が停止する際に誘導路に入り緩やかに停止したことに関し、委員会内で「滑走路上で迅速に停止すれば、約10秒ほど緊急脱出の開始が早められた可能性がある」との意見が出されたことに触れ、「その意見は、論理的には可能であるが、今回の状況下でパイロットにそこまで求めるのには無理がある」と、はっきり否定している。机上の空論にならないよう、十分注意する必要がある。

・クルーコーディネーションに関して、報告書に書かれているが、何か言いたい事はあるか。

→副操縦士は、適切なモニターとタイムリーなアドバイスをしてくれ、良いコーディネーションであったと思う。

・操縦室内で、機長の操作を良く見ておくべきであったと言うような意味の記述があるが、この点は委員会の中でも「厳しすぎないか」との意見もあった。

→2マン機は、責任範囲がはっきりと決められていて、自分の範囲の作業は自分で責任を持って行うことが原則となっている。ただ、相手がスイッチ操作や操縦操作を行う際は、体の動きが見えるので、モニターすることになっている。

今回、機長の操作に関してアドバイスがなかったことは、機長が操作を行わなかったので、アドバイスの必要がなかったと言うことだ。

・ベルトサインの点灯は、約3分の余裕を考えたと述べているが、3分というのはどうなのか。

→事故後に会社から出された資料によれば、サービス中にベルトサインが点灯した場合は、必要な作業を終えるのに約5分必要と書かれているが、706便の場合はサービスが終了しており、片付けもほぼ終わっているとの報告を受けていたので、1~2分で座れるものと思った。一般的にはサービス終了後であれば約3分ぐらいで座れると考える機長が多いと思う。

・今回意見を述べられた点については、勉強させていただく。今後何か聞きたいことが出てきた場合は、再び意見を聞かせていただくかどうか考える。

・報告書をまとめるに当たり、あくまで真実を追及する姿勢も良いが、5年も10年もかかったのでは現実的でないので、どこかで区切りをつけることになる。それをどのあたりに置くかが悩ましいところだ。

・真理に到達できなくても、外堀が埋まれば役に立つと言う考えもある。

→真実に迫ることや見極め方が難しいことは分かるが、データから見出せない結論は避けていただきたい。

・データはDFDRを基本にしているが、不足部分はADASで補う必要もある。2つの異なるソースの時間合わせも難しいし、DFDRであってもデータの種類によって1秒を64ビットに分けて記してあるので、正しい時間に補正する必要もある。この点に最も苦労した。

→「結論は決まったので、データをどのようにするか」と言うような考え方をとられないよう望む。

→アメリカン107便の事例では、データ解析上特別な補正をしたとは聞いていないし、事故後まもなく出されたファクチュアルレポートのデータでも、自動操縦装置が切れた直後に4枚のエレベーターが機首上げ方向に揃い、その時にピッチも上がっている。補正を行わなくても良く事実と記録が一致している。

・(一瞬固まってしまい)たまたま良く一致することもあるだろう。

→いくら頭を悩ませても、データを進めるべきか遅らせるべきかは誰にも断言することは出来ず、結局は予断の方向へのつじつま合わせとなる。

→RAW DATAが通常では考えられない記録をしているところこそ、何かの要因が作用した部分と見るべきで、そこに原因究明の糸口をつかむのが科学的なアプローチであると思う。

以上

「沈まぬ太陽」の反響「沈まぬ太陽」の反響

-週刊朝日 VS 週刊新潮・・・日本航空、機長組合の見解-週刊朝日2000年2月11日号、18日号の2号にわたり “『沈まぬ太陽』を「私は許せない」” と題した記事が掲載されました。(18日号の表題は、“読者が一番泣いた「御巣鷹山編」こそ「許せない」”)この小説のモデルにされたと思われる方々、特に“悪役”として描かれた方々の不満の声がのせられています。曰く、「俺はそんなことはしていない・・・」「そんな事実はない・・・」また、18日号の記事の中に囲みで小説の主人公となった小倉元日航労組委員長の声が掲載されています。「作者が膨大な取材の中身を大幅に削除したり、逆に取材で言わなかったことを書いたのは当然であり、それについてあれこれ言われるのは迷惑である」とのことです。 これに対し週刊新潮は2000年2月24日号で、朝日新聞および週刊朝日の愛読者が送った週刊朝日への抗議文と、週刊朝日には取り上げられなかった御巣鷹山事故の遺族の方々の声を中心に反論記事を掲載しました。主張の内容は、一般の読者は書かれていることがすべて事実だとは思わないであろうこと、週刊朝日の記事には御巣鷹山事故の遺族の声が全く掲載されていなかったこと、そして「実際のモデルはこういう人物だった」「自分はそんな悪人ではなかった」「御巣鷹山には恩地はいなかった」などというコメントを、得々と連ねることに、いったい何の意味があるのだろう。(下線は本文より引用) 両週刊誌の記事の中で日本航空の内部にいた人のこんな言葉がのせられていました。 まずは週刊朝日から・・・小倉氏のコメントの一部「この小説で白日の下にさらけ出された、組合分裂工作、不当配転、昇格差別、いじめなどは、私および私の仲間たちが実際に体験させられた事実です。日本航空の経営側にいた人たちは、(中略)数々の不当労働行為やその他の不祥事を思い出されたらいかがでしょう。人間である限り、そんな事実はなかった、などとはいえないはずです。」 週刊新潮の中から・・・日航OBで航空評論家の楠見光弘氏の提言「私は、『沈まぬ太陽』という作品は、御巣鷹山で亡くなった520人の声なき声を遺した書であると同時に“戒めの書”であると思います。現在日航は厳しい経営環境に直面していますが、この小説に描かれているような過去を清算し、反省して、将来を展望する糧とすべきではないでしょうか。そのためにも、日航は『沈まぬ太陽』を不愉快なものとして抹殺せず、きちんと向き合うべきです。それがご遺族と国民の信頼を回復し、本当のナショナルフラッグキャリアとして再生する唯一の道でしょう。」 しかし、当の日本航空の考え方は(社内誌より) 『本小説は、御巣鷹山事故に関する記述などから、舞台となる会社組織および登場人物のモデルとされる人々が、当社とOBを含む当社社員など実在の人物であることが連想され、この著作によって会社と一部個人のイメージ・名誉が著しく傷つけられており、遺憾である。作者は巻末において「事実を取材して小説的に再構築した内容」と付言しているが、この小説が弊社をモデルとしたノンフィクションであるという意図ならば、事実無根の部分が多く、弊社をご利用される一般のお客様の誤解を招き、企業イメージを悪化させ、営業上も甚だ問題である。弊社は、大競争時代の中においてサバイバルの途上であり、フィクションと思われるものの事実関係について争うつもりは、今のところないが、更に弊社のイメージを低下させるようであれば、別途の対応を取る所存である。』 また、2000年3月22日の経営協議会の場で次のようなやり取りがありました。 「沈まぬ太陽」に関する週刊朝日の記事について(機長・先任ニュースより) <日本航空が山崎豊子氏に脅迫まがいの文を送る>組合:「沈まぬ太陽」に関して広報部長から2月1日付で業務連絡が出された。同日週刊朝日に「沈まぬ太陽」に関する記事が掲載され発売されている。事前にこの記事を知っていたのか? 新町広報担当取締役:中身について事前に話し合うことは一切していない。 組合:会社は山崎豊子氏に「沈まぬ太陽」の発行許諾の撤回、映画化、テレビ・ラジオ・ドラマ化の中止、日本航空と無関係の架空の小説であることの告知と、掲載に対する謝罪を申し入れていることは事実か? 新町取締役:JALとして代理の弁護士を通して出した。大きな世間的社会問題になったので、兼子社長も含めて機関として決定して出した。 <兼子社長の変節!?>組合:1月27日の機長組合との役員懇談会の席上、社長は小説「沈まぬ太陽」について機長から読んだかどうか聞かれて「コメントはない」といっていたではないか。それが急に脅迫的文書まで送る事態となっている。考え方が変わった理由を説明する必要があるのではないか。 兼子社長:その時には感想まで求められなかった。感想を聞かれたならばこのように答えたであろう。 組合:山崎豊子氏に対する申し入れ文書の中で、事実無根と主張しているがどこの部分が事実無根なのか。 新町取締役:この場では説明できない。別の場を設定して説明したい。 組合:山崎氏への申し入れ文の中に「営業上甚大な影響がでている」とあるようだが、具体的数値など、根拠はあるのか? 新町取締役:具体的数字を出すことはできないが、日本航空のイメージを落とすことは、有形無形にダメージを与えることになる。 <日航経営者、恥の上塗り>組合:日本航空には真面目にやっている人達もいるとして、逆に旅客から評価される面もあるのではないか。営業上甚大な影響というならば、旅客数・トンキロなど具体的数字を出さなければ、単なる脅迫と捉えられる。 新町取締役:ダメージを定量的に断ずるのは極めて難しいが、脅迫ではない。 組合:先程の経営の説明でも、昨年より旅客輸送は伸びており、良くなっている。日本航空としては恥の上塗りと言わざるを得ない。また、この様な行為は、出版妨害に当たるのではないか。 新町取締役:そのようなものには当たらない。 組合:日本航空の対外イメージや公共交通機関の責任を云々するのであれば、「安全上問題あり」とした地裁判決を守らないことの方が、労使関係を悪化させ、ストライキにまで発展する。そういったことの方が企業のイメージダウンとなるのではないか。 兼子社長:そういう比較の問題ではない。 組合:今のような経営の対応では、労使関係はうまくいかない。

日本航空機長組合 – Japan Airlines Captain Association日本航空機長組合 – Japan Airlines Captain Association

「1002便に関する「航空重大インシデント調査報告書」について」     2009年5月30 日本航空機長組合 日本航空機長組合は、同種事故再発防止の観点から、本件「航空重大インシデント調査報告書」において、「原因」として認定されている事項に誤認がある可能性、及び、一部の原因が抽出されていない可能性、関連する要因が十分に検討されていない可能性について指摘し、再発防止の観点から分析・周知されるべき事項について言及する。 インシデントの原因・要因について本調査報告書は、前脚が破壊に至った原因として、「最初の接地時にバウンドし、再び主脚に機体の重量が完全にかかる前に前脚が接地して、前脚に過大な荷重がかかった」とし、また、主脚に機体の重量が完全にかかる前に前脚が接地した要因を、「操縦桿の前方への大きな操作によるもの」と推定している。 前脚が滑走路面に接地する速度は、機体全体の降下速度と、機体重心回りの前脚の角速度の合成となる。報告書6頁に示されたパラメータによれば、Nose Gear破壊直前のCCP値として、-3.16、-3.87、-1.41が記録されており、操縦桿は前方へ操作されている。この操作は上昇傾向のピッチをそれ以上増加させない為の操縦である。ピッチが最も高くなった時の値は4.9°であるが、その後ピッチが減少に転じたわずか0.5秒後にはCCP値-1.41が記録されている通り、操縦桿は後方に動かされ、機首を支える方向に操作されている。(なお、05:59:15後半のCCP値-7.03は、前脚接地後に記録されたものであり、前輪破壊の要因ではない。)報告書によれば前脚破壊は操縦桿の前方への大きな操作が原因としているが、この操舵量が前脚破壊に至る程の機体の降下、及び機首下げ方向の角速度を引き起こす量かどうかについては検証がなされていない。 本件発生には操縦者の操作以外の要因も、複合的に影響を及ぼしていると考えられる事から、影響を与えたと思われる要因について以下に述べる。・操縦桿の前方への操作について767の特性として、接地後のSpoiler Extendの影響で機首が上がる傾向がある。機首が高い状態で接地した場合、その傾向は大きくなり、操縦桿を一旦前に押す必要もでてくる。このことは当時の「PILOT FLIGHT TRAINING GUIDE(PFTG)」にも記載されている。09:59:13にAIR/GRDセンサーがGRDとなる直前からのピッチ変化をみると、3.9、4.2、4.6、4.9となり、ピッチアップしている。当該乗員はこのピッチアップ傾向を止めるために操縦桿を前方に操作している。この操作は主脚接地後の操作としては適切であり、その操舵量も過大とは言えない。次に、ピッチアップ傾向を止めるための操作により機体のピッチが下がれば主翼の迎え角は減少するから、これに伴って揚力も減少する。この操作(機首下げ)の必要性が接地後に発生すれば、操作の結果は主脚の接地点を中心とした機首下げ回りのモーメントの増加として顕われる。これを補正するには機首下げ操作量を調整することになる。これは着陸時に通常発生している動きであり、操縦士は十分対応できる訓練を積んでいる。しかし、ピッチアップ傾向を止めるための操作(機首下げ)の必要性が、機体が未だ浮揚していた段階で発生した場合、機首下げによる揚力の減少は、機体を降下させる要因に直接結びつき、前者と異なった操縦が必要となる場合もある。従って、09:59:14~15秒迄の1秒間に行われた操縦桿の操作の影響は、主脚が機体の荷重を支えていたかどうかにより異なり、機体の動きや操縦士の感覚に大きな差を生じることがある。 ・推力減少の影響付図5-2 DFDR記録2 Thrust Lever Angle-L/Rには、1秒ごとにLeft及びRightのThrust Lever Angleが交互に記録されている。進入中のThrustはL/Rとも約25degであり、Rightについては09:59:12、Leftについては09:59:13まで維持されている。その後Rightは09:59:14に約18deg、Leftは09:59:15に約12degに減じられている。左右のThrust Leverは同時に操作していることから、両方のThrustをIdleに絞ったのは09:59:13~09:59:14の間である。GE製Engineの場合、実際の推力はThrust Leverの変化から約2秒程度遅れて減少する。767型機のように、主翼下部にエンジンが設置された航空機は、飛行中に推力が減じられた場合、空力中心回りのモーメントにより機首下げ効果が発生する。このため、本件では推力減少に伴い発生した機首下げの効果も、考慮される必要がある。 ・Ground Spoilerの影響767型機の主翼上面には、左右6枚ずつ、計12枚のSpoiler(抗力版)が設置されている。Spoilerは地上においてはGround Spoilerとして用いられるが、その目的は主翼の揚力を減少させることによって主脚の荷重を増加させ、車輪ブレーキの制動力を高めることにある。Ground Spoilerとして作動する場合には、全てのSpoilerが最大角度で展開される。一方、飛行中、SpoilerがSpeed Brakeとして作動する場合には、空力性能や操縦性を確保する為、展開するSpoilerの枚数、及びその角度は制限されている。Ground Spoilerは、Speed Brake LeverがArm(着陸前はArmとするよう定められている)されており、かつ、Thrust

三乗組 声明三乗組 声明

~勤務裁判組合全面勝訴判決確定~  1993年11月1日、日本航空株式会社(現 株式会社日本航空インターナショナル)経営による協約破棄がおこなわれました。それに端を発した運航乗務員の勤務基準に関する一連の勤務裁判は、経営側の最高裁に対する「上告受理申立」(第1陣訴訟)、東京高裁に対する「控訴」(第2陣訴訟)の取り下げ(いずれも2005年4月15日付)により、本日、「組合側の全面勝訴の判決」が確定しました。  第1陣の第1次提訴(1994年4月22日)以来、11年の歳月に及ぶこの裁判闘争は、法廷では、経営側の一方的な「労働条件の不利益変更」の争いでしたが、私たち日本航空乗員組合、機長組合、先任航空機関士組合(以下三乗組という。)が裁判で訴え続けてきたことは「航空機の運航の安全を守る」ということでした。航空産業におけるパイロット・フライトエンジニア達の4、000日に及ぶ「航空機の運航の安全を守る」闘いとして、日本国内の労働者や利用者の方々のみならず、広く世界中の航空業界でも注目されてきました。このような状況の中で、今般「組合側の全面勝訴の判決」が確定することの意義は、非常に大きなものであると、私たち三乗組は確信しています。  当初、25名の乗員組合執行委員を原告として始められた裁判は、最終的に第1審弁論終結時には総原告数898名(第1陣53名、第2陣846名)となり、第1陣、第2陣裁判を通じて60回以上開廷された公判(法廷期日)は、三乗組の組合員や社内、国内および海外の航空産業で働く仲間や利用者をはじめとする多くの方々の支援を受け、全ての期日で原告・傍聴者が法廷から溢れ出るという状況の中で進められてきました。また、世界80カ国10万人のパイロットで組織するIFALPAや英国航空をはじめとする世界各国の乗員の団体からの要請文も数多く裁判所に提出され、最終的に裁判所に提出された支援者の方々からの署名数は、団体約3500、個人約10万筆に及びました。  このような中で1999年11月25日、第1陣1審裁判で東京地裁は、「科学的、専門技術的見地から(就業規則改定は)相当ではなく、安全性を損なわないように内容を決定したと認めるに足りず、規定の内容自体の合理性を肯定できない」、「危険な規定である」等々の指摘を行った上で、「例えば、予定着陸回数が1回の場合、連続する24時間中、乗務時間9時間、勤務時間13時間を超えて就労する義務のないこと確認する。等」との組合側主張を全面的に認める判決を下しました。  また、2003年12月11日、会社の控訴により始まった第1陣控訴審裁判で東京高裁は、地裁での判決理由に加えて、「人件費効率向上を図るという目的との関係で、本件就業規程改定が有効であったとしても、その効果が大きいものであったということはできない。したがって、本件就業規程改定の必要性があったとしても、その程度は高度であったということはできない」等々を指摘し、「労働者に大きな不利益を与えてまで強行する経営上の高度の必要性はない」などの理由で、地裁判決を上回る内容で、組合側主張を全面的に認める判決を下しました。  更に、2004年3月19日、第2陣1審裁判で東京地裁は、これまで認められていなかった「会社が管理職扱いをしている機長および先任航空機関士」の組合員に対しても「訴えの利益」を認める判決を下しました。  しかし、日本航空経営は、裁判所が「安全検証が不十分である、危険な規定である」と指摘した改悪勤務基準を、いずれの判決後も改めようとしませんでした。 さらに「高裁への控訴、あるいは最高裁への上告受理申立により、判決が確定していない」との理由を掲げ、公正な立場である第三者機関の「重大な指摘を無視し、1審判決以降だけでも5年5ヶ月に渡り、このような改悪基準での運航を続けてきました。 本来、安全運航を求める航空会社であるならば、判決の確定如何に関わらず、上記内容の判決を受けた以上、即刻、このような勤務基準に基づく運航を一旦中止し、勤務基準の改善を行った上で、必要であるならば裁判で争うべきであるにもかかわらず、経営は、日本の三審制という司法制度の下での「判決が確定していない」と主張し、これを口実に、事実審の最終審である高裁判決をも無視して、このような運航を続けてきました。経営のこのような安全性を軽んじる姿勢は、社会的にも倫理的にも許し難い行為といえます。 しかしながら、今般の判決確定により、経営側が改悪基準で運航可能であるとする根拠は全て失われたことになります。更に、最高裁の判断が下される前に、経営自らが全ての裁判を取り下ろし、判決が確定したということは、経営自らが、上記判決の指摘を認めたことに他ならず、乗客・社員に対して安全配慮義務を求められている日本航空経営が、11年間もの長きにわたり不安全な勤務基準による運航を行ってきたという事実を認めたことになります。 利用者の生命を預かる航空運送事業を行っている以上、日本航空経営が直ちに実行すべきは、「1回着陸における乗務時間9時間を超える勤務、または勤務時間13時間を超える勤務」や「2回着陸における乗務時間8時間30分を超える勤務、または勤務時間13時間を超える勤務」等々、判決に抵触する業務命令を撤回することです。 しかし経営は、裁判敗訴確定の直前にまたも就業規則を改定し、それをもって判決を守らず、安全性に疑問があると指摘された勤務基準を未だ続けようとしています。 私たち、三乗組は、確定した判決が反映され、運航の安全と健康が守れる勤務協定締結に向け、経営と労務に最後の決断を迫る交渉を行い、最終解決に向け闘っていきます。 経営が交渉に誠実に応じなければ、私たちは事前に利用者・社会の皆様に広くお知らせした上で、法律に則り「判決で勝ち取った、就労の義務のない勤務」には就かない行動をとる考えです。 私たちは、これまでの皆様の温かい御支援により、今日の全面勝訴判決確定を迎えられたことを感謝するとともに、今後も、日本航空に安全運航と法律を守らせることに向け、皆様のご理解と、さらなるご支援をお願い致します。 2005年4月 日本航空乗員組合 日本航空機長組合 日本航空先任航空機関士組合