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事故調意見聴取事故調意見聴取


出席者:渡木主席調査官

          宮沢調査官

          成松調査官

          宮崎調査官



          高本孝一

・事故調査委員会設置法に基づき、再発防止のために行うもので、話したくないことは強制しないし、言いたい事は何でも言ってほしい。

******私のほうから、意見書に沿って説明を行う******

・非常に詳しく説明頂いた。内容は委員会に図るので、反映できるかどうかについては、ここでは言うことが出来ない。

・まとめの作業は、法やICAO ANN13に基づいて行う。いろいろな要因を調査した結果、原因と関係ないと認められた場合、報告書には出ないことになる。

→こちらの質問や指摘に関して、どのように検討されたのかを知りたい。

・どのように検討したのかと聞かれても、開示するわけには行かない。

・事故報告書は、事故が起きたという結果論で論じられるものだ。その中には、直接原因とまでは言えなくても、ベター論を含める必要がある。

→後からああすれば良かったこうすれば良かったと言う事は、何の役にも立たないので、入れてほしくない。例えば350ktと言う速度の選択にしても、ライトタービュランスでは制限を受ける状況ではないし、ライトタービュランスでも速度制限を適用すると言うことになれば、会社にAOMの改訂を勧告する必要が出てくるが、もし、そのような勧告が出されても、現場の乗員には受け入れられない。

宮沢調査官はパイロットの出身と聞くが、この点に関してどう思うか?

・(宮沢):個人的には、ライトタービュランスは、特別な注意は要らないと思う。

→マンチェスターで発生したブリティッシュエアツアーズのB737の事故報告書では、機体が停止する際に誘導路に入り緩やかに停止したことに関し、委員会内で「滑走路上で迅速に停止すれば、約10秒ほど緊急脱出の開始が早められた可能性がある」との意見が出されたことに触れ、「その意見は、論理的には可能であるが、今回の状況下でパイロットにそこまで求めるのには無理がある」と、はっきり否定している。机上の空論にならないよう、十分注意する必要がある。

・クルーコーディネーションに関して、報告書に書かれているが、何か言いたい事はあるか。

→副操縦士は、適切なモニターとタイムリーなアドバイスをしてくれ、良いコーディネーションであったと思う。

・操縦室内で、機長の操作を良く見ておくべきであったと言うような意味の記述があるが、この点は委員会の中でも「厳しすぎないか」との意見もあった。

→2マン機は、責任範囲がはっきりと決められていて、自分の範囲の作業は自分で責任を持って行うことが原則となっている。ただ、相手がスイッチ操作や操縦操作を行う際は、体の動きが見えるので、モニターすることになっている。

今回、機長の操作に関してアドバイスがなかったことは、機長が操作を行わなかったので、アドバイスの必要がなかったと言うことだ。

・ベルトサインの点灯は、約3分の余裕を考えたと述べているが、3分というのはどうなのか。

→事故後に会社から出された資料によれば、サービス中にベルトサインが点灯した場合は、必要な作業を終えるのに約5分必要と書かれているが、706便の場合はサービスが終了しており、片付けもほぼ終わっているとの報告を受けていたので、1~2分で座れるものと思った。一般的にはサービス終了後であれば約3分ぐらいで座れると考える機長が多いと思う。

・今回意見を述べられた点については、勉強させていただく。今後何か聞きたいことが出てきた場合は、再び意見を聞かせていただくかどうか考える。

・報告書をまとめるに当たり、あくまで真実を追及する姿勢も良いが、5年も10年もかかったのでは現実的でないので、どこかで区切りをつけることになる。それをどのあたりに置くかが悩ましいところだ。

・真理に到達できなくても、外堀が埋まれば役に立つと言う考えもある。

→真実に迫ることや見極め方が難しいことは分かるが、データから見出せない結論は避けていただきたい。

・データはDFDRを基本にしているが、不足部分はADASで補う必要もある。2つの異なるソースの時間合わせも難しいし、DFDRであってもデータの種類によって1秒を64ビットに分けて記してあるので、正しい時間に補正する必要もある。この点に最も苦労した。

→「結論は決まったので、データをどのようにするか」と言うような考え方をとられないよう望む。

→アメリカン107便の事例では、データ解析上特別な補正をしたとは聞いていないし、事故後まもなく出されたファクチュアルレポートのデータでも、自動操縦装置が切れた直後に4枚のエレベーターが機首上げ方向に揃い、その時にピッチも上がっている。補正を行わなくても良く事実と記録が一致している。

・(一瞬固まってしまい)たまたま良く一致することもあるだろう。

→いくら頭を悩ませても、データを進めるべきか遅らせるべきかは誰にも断言することは出来ず、結局は予断の方向へのつじつま合わせとなる。

→RAW DATAが通常では考えられない記録をしているところこそ、何かの要因が作用した部分と見るべきで、そこに原因究明の糸口をつかむのが科学的なアプローチであると思う。

以上

日本航空機長組合 – Japan Airlines Captain Association日本航空機長組合 – Japan Airlines Captain Association

「憲法9条の改悪を行わないでください!」 日本国憲法は、悲惨な戦争と多くの犠牲・惨禍の反省から、国民の平和と民主主義の願いをこめて生み出されました。しかし、いま、その平和が、くらしが脅かされようとしています。日本国民が、戦争に巻き込まれていくのではないと懸念する人が増えています。 わたしたちの中には、戦争の惨禍、殺りくと破壊の恐ろしさ、むなしさを経験している仲間もたくさんいます。核廃絶、戦争反対はすべての人々の願いであるはずです。二度と戦争を起こさないために、平和憲法をしっかり守り、活かしていくことこそ日本人に求められている国際的役割と確信しています。  わたしたちは、平和憲法の改悪に反対します。       お名前  ご住所  ※[署名する]ボタンを押すと、「確認ページ」 が表示されます。     この署名は、すべての政党・会派の国会・地方議員、首長などへの要請に活用します。(個人情報保護の立場から、ご署名いただいた住所・氏名を他の目的に使用することはありません)  憲法改悪反対労組連絡会(憲法労組連):新聞労連気付〒113-0033 東京都文京区本郷2-17-17(共門本郷ビル6階)

EMI防止の緊急要求EMI防止の緊急要求

《50通を超えた報告》 日本航空の3乗組では、1999年9月に発生したJL69便関西事例をきっかけとして、電磁干渉(EMI)が疑われる事例を収集してきましたが、皆様方のご協力により、現場から寄せられた事例や意見が50通を超えました。 また、その中にはいくつかの貴重なご意見も寄せられていますが、報告やご意見を集計してみると、「機内での携帯電話などの電子機器の使用中止を求める」声が非常に多く、実際に異常が生じた際には機内で何らかの電子機器が使用されていたケースが大半を占めています。 《“携帯電話の使用禁止策”を緊急要求》 携帯用電子機器の中にはOMで使用が認められたものもあるため、影響が考えられる全ての電子機器を禁止するには、もう少し検証を進める必要がありますが、機長組合はとりあえずの対策として“携帯電話の使用禁止”を乗客に促すために、「使用禁止の掲示をゲートに表示すること」と「使用禁止を呼びかけるため、より具体的な機内アナウンスを行う」という2点を要求しました。                《更なる取り組みには、より多くの事例を》 最近は世界中でEMIに関する研究が行われつつあり、携帯電話のような本来電波を発する機器に限らず、携帯用電子機器全般についても“安全とは言いきれない”状況が明らかになってきていますが、3乗組としても“より多くの事例”をもって、取り組みを強めていきたいと思いますので、今後も異常を感じられたら、組合まで報告して下さるようお願いします。 2000年11月30日 JCA 15-30 日本航空株式会社 代表取締役社長 兼子 勲 殿  日本航空機長組合 執行委員長 岡崎 憲雄 安全に関する緊急要求

日航ニアミス事故裁判 管制官無罪判決に対する機長組合声明日航ニアミス事故裁判 管制官無罪判決に対する機長組合声明

<判決に対する見解> 01年1月31日に起きた日本航空907便・958便のニアミス事故で当該管制業務を行っていた2名の管制官が業務上過失致傷罪に問われた裁判で、東京地方裁判所は2006年3月20日、2名の管制官に対し無罪判決を言い渡した。判決理由については今後詳しく分析するが、日本航空機長組合は、無罪は当然であり、「本件異常接近が生じて乗客らが負傷したことに対する刑事責任を管制官や機長という個人に追及することは、相当でないように思われる」とした裁判官の判断を高く評価する。 また、判決は958便・907便双方の機長の判断についても、事故の法的な責任はない、と断定しており、当該907便の負傷者救出作業中に機長らの制止を無視して操縦室に入り込んだ当時の警視庁や、昨今の「乗客の負傷が発生すれば、誰かの責任を追及する」との、検察・法務当局の頑ななやり方にも大きな警鐘を鳴らしたものと言える。 当該事故は、航空機の運航にかかわる巨大なシステムの中で起きた、いわゆる『システム性の事故』であり、「個人責任の追求は誤り」との、航空労働者の総意が正しかったことが、社会的に認められた判決であったと言える。この数年の間に、社会の安全を揺るがす事故が頻繁に起こるなかで、事故の原因追求と再発防止、責任追求について社会の捉え方は大きく変化している。今回の裁判所の判断は、正にこうした動きに警察・検察の動きが取り残されている実態を明らかにした、と言うことが出来る。 <現在の識者の認識> 『日本学術会議 人間と工学研究連絡委員会-安全工学委員会報告<事故調査体制の在り方に関する提言>(http://www.scj.go.jp/ja/info/kohyo/data_19_2.html)』によれば 「事故原因の究明のためには、技術的な面以外に、人間や組織の関与、つまりヒューマンファクターの解明を行うことが不可欠である。したがって、事故の真の原因を探り、再発防止の教訓を引き出すためには、事故当事者の証言をいかに的確に得るかが重要な課題となる。しかしながら、証言者自らが法的責任を追求される恐れがあるときには、有効な証言は得にくいという問題が生じている。そこで、事故調査においては、個人の責任追求を目的としないという立場を明確に確立することが重要であり、この立場をもとに調査を行えば、真相究明が容易となり、類似事故の再発防止、安全向上にとって貴重な事実が明らかになることが期待される。」 とまとめ、 事故責任(刑事責任)を問う範囲 について ?@ 事故発生時における関与者の過失については、人間工学的な背景分析も含めて当該事案の分析を十分に行い、被害結果の重大性のみで、短絡的に過失責任が問われることがないような配慮を求める。 ?A システム性事故、組織が関与した事故の要因分析も十分実施し、直近行為、直近事象だけではなく、複合原因、管理要因などの背後の要因を明らかにし、事故防止に役立てる。 と提言している <検察当局は控訴を断念せよ> 判決において、「管制指示が直接事故につながったとは言えない」「刑事責任を管制官や機長という個人に追及する事は相当でない」と、事故が複合的な要因によって起きたことを認知し、かつ、複雑なシステムに関わった個々人の責任は追及できない、とした点は、こうした社会の要請に基づいた判断であり、今後の社会の安全性向上に向けた動きをより正しい方向に導くものである。 検察当局は既成の法概念にとらわれることなく、こうした社会の安全に対する真摯な要請に応えるべきであるが、未だにマスコミの取材に対して「ミスがあった以上、刑事責任は問うべき」と主張し、「懲罰万能論」とも言うべき時代錯誤の認識を露呈している。検察のこうした主張は社会正義に反している。私たちは検察当局が判決を世論の反映として重く受け止め、民間航空の安全と事故の再発防止を阻害する控訴を断念するよう強く求めるものである。 機長組合は、今回の無罪判決を、今後のシステム性事故を防止し社会の安全、とりわけ航空安全の確立への原点と捉えて、「犯罪者探しの調査」から「真の再発防止に向けた事故調査体制」の構築が社会的利益により合致すると確信し、これにむけた法体系の整備と社会的合意に向けて産別の仲間とともに強く取り組んでいく。 2006年3月23日 日本航空機長組合