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事故調意見聴取事故調意見聴取

出席者:渡木主席調査官

          宮沢調査官

          成松調査官

          宮崎調査官



          高本孝一

・事故調査委員会設置法に基づき、再発防止のために行うもので、話したくないことは強制しないし、言いたい事は何でも言ってほしい。

******私のほうから、意見書に沿って説明を行う******

・非常に詳しく説明頂いた。内容は委員会に図るので、反映できるかどうかについては、ここでは言うことが出来ない。

・まとめの作業は、法やICAO ANN13に基づいて行う。いろいろな要因を調査した結果、原因と関係ないと認められた場合、報告書には出ないことになる。

→こちらの質問や指摘に関して、どのように検討されたのかを知りたい。

・どのように検討したのかと聞かれても、開示するわけには行かない。

・事故報告書は、事故が起きたという結果論で論じられるものだ。その中には、直接原因とまでは言えなくても、ベター論を含める必要がある。

→後からああすれば良かったこうすれば良かったと言う事は、何の役にも立たないので、入れてほしくない。例えば350ktと言う速度の選択にしても、ライトタービュランスでは制限を受ける状況ではないし、ライトタービュランスでも速度制限を適用すると言うことになれば、会社にAOMの改訂を勧告する必要が出てくるが、もし、そのような勧告が出されても、現場の乗員には受け入れられない。

宮沢調査官はパイロットの出身と聞くが、この点に関してどう思うか?

・(宮沢):個人的には、ライトタービュランスは、特別な注意は要らないと思う。

→マンチェスターで発生したブリティッシュエアツアーズのB737の事故報告書では、機体が停止する際に誘導路に入り緩やかに停止したことに関し、委員会内で「滑走路上で迅速に停止すれば、約10秒ほど緊急脱出の開始が早められた可能性がある」との意見が出されたことに触れ、「その意見は、論理的には可能であるが、今回の状況下でパイロットにそこまで求めるのには無理がある」と、はっきり否定している。机上の空論にならないよう、十分注意する必要がある。

・クルーコーディネーションに関して、報告書に書かれているが、何か言いたい事はあるか。

→副操縦士は、適切なモニターとタイムリーなアドバイスをしてくれ、良いコーディネーションであったと思う。

・操縦室内で、機長の操作を良く見ておくべきであったと言うような意味の記述があるが、この点は委員会の中でも「厳しすぎないか」との意見もあった。

→2マン機は、責任範囲がはっきりと決められていて、自分の範囲の作業は自分で責任を持って行うことが原則となっている。ただ、相手がスイッチ操作や操縦操作を行う際は、体の動きが見えるので、モニターすることになっている。

今回、機長の操作に関してアドバイスがなかったことは、機長が操作を行わなかったので、アドバイスの必要がなかったと言うことだ。

・ベルトサインの点灯は、約3分の余裕を考えたと述べているが、3分というのはどうなのか。

→事故後に会社から出された資料によれば、サービス中にベルトサインが点灯した場合は、必要な作業を終えるのに約5分必要と書かれているが、706便の場合はサービスが終了しており、片付けもほぼ終わっているとの報告を受けていたので、1~2分で座れるものと思った。一般的にはサービス終了後であれば約3分ぐらいで座れると考える機長が多いと思う。

・今回意見を述べられた点については、勉強させていただく。今後何か聞きたいことが出てきた場合は、再び意見を聞かせていただくかどうか考える。

・報告書をまとめるに当たり、あくまで真実を追及する姿勢も良いが、5年も10年もかかったのでは現実的でないので、どこかで区切りをつけることになる。それをどのあたりに置くかが悩ましいところだ。

・真理に到達できなくても、外堀が埋まれば役に立つと言う考えもある。

→真実に迫ることや見極め方が難しいことは分かるが、データから見出せない結論は避けていただきたい。

・データはDFDRを基本にしているが、不足部分はADASで補う必要もある。2つの異なるソースの時間合わせも難しいし、DFDRであってもデータの種類によって1秒を64ビットに分けて記してあるので、正しい時間に補正する必要もある。この点に最も苦労した。

→「結論は決まったので、データをどのようにするか」と言うような考え方をとられないよう望む。

→アメリカン107便の事例では、データ解析上特別な補正をしたとは聞いていないし、事故後まもなく出されたファクチュアルレポートのデータでも、自動操縦装置が切れた直後に4枚のエレベーターが機首上げ方向に揃い、その時にピッチも上がっている。補正を行わなくても良く事実と記録が一致している。

・(一瞬固まってしまい)たまたま良く一致することもあるだろう。

→いくら頭を悩ませても、データを進めるべきか遅らせるべきかは誰にも断言することは出来ず、結局は予断の方向へのつじつま合わせとなる。

→RAW DATAが通常では考えられない記録をしているところこそ、何かの要因が作用した部分と見るべきで、そこに原因究明の糸口をつかむのが科学的なアプローチであると思う。

以上

ザ・ノンフィクション 日本航空123墜落事故 15年目の検証ザ・ノンフィクション 日本航空123墜落事故 15年目の検証

ザ・ノンフィクション 日本航空123便墜落事故・15年目の検証 2000年11月19日、フジテレビで標記の番組の放映がありました。番組独自の減圧実験や最新技術による音声解読、関係者への聴き取り調査などによって、123便の事故調査報告書に関する数々の疑問点を浮き彫りにし、真の原因究明の糸口を掴もうというものです。その中では、 * 事故調査委員会の減圧実験被験者から「マスクを付けた」と日航の元乗員が聞いており、報告書の記載と食い違いが浮かび上がった。しかし、当時の実験担当者は事情説明を拒んだため、謎として残った。 * 事故調査委員会が「オールエンジン」と解読した音声は、分析の結果「ボディギア」である可能性が出てきた。このキーワードは、当時の状況を推察する上で、重要な別の意味を持ってくることにもなりえる。 など、再調査の観点で重要なテーマとも考えられるものです。 この度、許可を頂きましたので、この番組を紙上再現してみました。  【ザ・ノンフィクション】 123便CVR音声「・・なんか爆発したぞ」 昨年12月、我々は日航123便墜落事故のボイスレコーダーの録音テープを入手した。 1985年8月、乗客・乗員524名を乗せた旅客機が群馬県御巣鷹山に墜落。墜落後およそ16時間を経て救出された生存者はわずか4名、単独事故として航空史上最大の犠牲者を出した。 運輸省事故調査委員会は、ボーイング社が事故機の後部圧力隔壁の修理ミスを認めたのを受け、これを事故原因と推定した。 運輸省事故調査委員会 武田 峻委員長(当時) 「昭和53年大阪国際空港における事故による損傷の修理の際に行われた後部圧力隔壁の不適切な修理に起因しており、また亀裂が隔壁の損傷に至るまで進展したことは点検整備で発見されなかったことも関与していると推定いたしました」 これをもって、調査は事実上終了した。 しかし、‥‥ 15年経った今なお、航空関係者の間に事故調査報告書の曖昧さを指摘する声は根強い。本当に事故原因は究明されたのか、遺族の無念は晴れることなく、心に傷を残したままだ。 一方報道各社は、今年になって123便のボイスレコーダーの音声を入手、ニュースやワイドショー等でも広く取り上げられた。 コックピットの息詰まる音声は、様々な人に事故の記憶を呼び覚ました。 同じ頃、我々は、カナダに入手したボイスレコーダーの音声を持ち込んでいた。航空機の事故分析のエキスパートに、最新のデジタル解析による音声分析を依頼していた。事故当時には判読不確実とされた個所、それを明らかにすることによって新たな事実が浮かび上がる可能性があった。 事故調査報告書に記された一つのキーワード「オールエンジン」と判別された言葉は、なぜそう読まれたのか? 2万4千フィートの上空で、突然異常事態に見舞われた123便、機内には急減圧があったと報告書は記している。コックピットの状況を調べるために、航空自衛隊で行われた実験を記録したテープがある。この実験にも、一部で疑念が持たれていた。 520名もの尊い命を奪った忌まわしい事故、懸命に機体の立て直しを図っていた乗員たちのやり取りを   いま、改めて検証する。 日本航空123便墜落事故 15年目の検証 あの夏、123便はお盆の帰省客を大勢乗せて、羽田から大阪へ向け飛び立った。偶然にも、その時に撮影されたホームビデオが残っている。いつも通りのフライトと誰もが思った。 ところが・・・・

日本航空機長組合 – Japan Airlines Captain Association日本航空機長組合 – Japan Airlines Captain Association

「安全に関する協議について」 現場の意見を一切聞かない兼子労務体制は、2005年に連続した安全上の不具合事例により崩壊した。安全の立て直しが至上命題であった新町体制は、それでも有効な対策を打ち出すことができず、社内から「経営が現場の声を聞かない」との強い意見が 出て失脚し、西松社長以下の体制が成立した。従って現経営体制は「安全を立て直すには、現場に立ち返り、現場の意見を吸い上げることから始める以外に方法はない」との共通認識が前提となっている、と言うことができる。 こうして西松体制で開始された機長組合第21期には、経営は安全に関する協議会やLOSA等の場において4乗組との協議を開始した。これは本部が上記の認識に立った結果であり、現場の声を集約している組合と話し合いの場を持つことは必然であった。機長組合22期になって、安全に関する組合と会社の協議の場はさらに増えており、どうすればもっと効果的に現場の声を反映させられるかを考察すべき時期にさしかかっているといえる。 これを考えるには、「安全を最優先とすべき航空会社の経営が、なぜ2006年以前は現場の意見を聞かずに存続・台頭し得たのか」について振り返っておく必要がある。兼子労務が台頭を始めた当時の安全問題として、ORD線のマルティプル編成を例にあげる。編成の切り下げによる安全上の問題を指摘したORD線のマルティプル編成は、勤務の総合見直しを踏まえて、休日増、配車、暫定手当の支払いなどにより、機長のみによる運航から開始された。編成の切り下げは安全上の切り下げを含んでいるが、機長組合が先行して乗務に就いた理由には、現場の機長のとらえ方には「絶対に許容できない」から、「状況的にはやむを得ない」まで、幅があったことも否定できない。現場の意見に幅がある場合、労務が現場に介入してくるおそれも強く、機長組合のとらえ方のポイントは、現場に支配・介入を許さない、との視点があった。 こうした編成の切り下げは、まず運航本部役員が「HNL→OSAの実績を考えると可能だと考える」と主張し、現場の乗員の意見を聞く耳を持たない立場に立ったこと、及び役員会が運航本部の意見を持って「本部が大丈夫と言っている」と判断することにより確定してしまった。さらには切り下げ開始後は、現場の乗員の懸命な努力によって安全運航が維持されてきたものを、労務部がその実績を基に、「実際は安全上の問題はないのに、組合は安全を盾に労働条件の切り下げに反対している」と嘯き、役員会の意志決定において組合を無視する風潮を形成させる要因となった。 こうした過去の経緯から組合が学ぶべきことは、第一に乗員の意識に幅がある場合、労務部が必ずこれを利用しようとすることであり、第二には運航本部に「安全上の問題には現場の声を反映しなければならない」と常に認識させることが重要、ということである。 ICAOのSafety Management Manualには、「事故(及び重大インシデント)は完全になくすことが望ましいが、100パーセントの安全率は達成不可能である。故障やエラーは、回避しようと最善の努力をはらっても起こるものである。人間が行うことや人間がつくるシステムで絶対安全、すなわちリスクが無いと保証できるものはない。安全とは相対的な概念であり、その考えに立てば固有のリスクは「安全」システムにおいては受容され得る。」とある。この考えに立ち、安全を次のように定義している。 「安全とは、ハザードの特定及びリスク管理を継続して行うことによって、人への危害あるいは財産への損害のリスクが受容レベルまで低減され、かつ受容レベル以下に維持されている状態を言う。」 機長組合では21期に引き続き、安全対話や機材品質説明会等の場で安全に関する協議を行い、また、LOSA STCにも参加してきた。加えて2008年春闘要求では「プロアクティブな安全対策を押し進める為、職場の代表である組合と共に、ICAOが提唱するSafety Management Systemを構築すること。」を挙げ、プロアクティブな安全対策への組合の参画を求めてきた。折しも、08年2月の502便、3月の1280便の相次ぐ不具合事例が発生したことから、機長組合は安全対策の策定にあたり、職場の代表である組合の意見を取り入れることを求めた。会社もこれに応え、運航安全ワーキンググループが設置され、緊急的、及び中・長期的対策が運航本部長に答申された。 中部空港の強い横風時、他社が運航しているのにJALが運航できない状況があることから他本部の要請で始まった横風制限値の見直し問題や、J-OPSを使用したSystem Briefingの問題など、十分な対策なしには安全性の切り下げとなりかねない項目についても積極的に議論に応じ、リスクが受容レベルと判断できるよう安全の担保を求めてきた。機長組合が、「安全性の切り下げにつながりかねない問題についても常に論議を尽くすべきだ」と考える理由は、いずれの問題においても、こうした提案がなされる場合、職場の機長の意見が含まれており、その中には、条件が整えばこれらは許容できるという意見も少なからずある、ということだ。 乗員の組合が持つ使命は、安全運航の確立と労働条件の維持向上の2つである。機長組合は安全に関する協議を行うにあたり、労働条件の問題とは明確な線引きをして臨んできた。これは安全問題に労務施策を入り込ませない上で重要なスタンスである。現場の声に立脚した真に有効なSafety Management Systemを確立させるために、安全対策の策定に組合がどのように関与していくかについて、4乗組間の意思統一が図れるよう働きかけていく必要がある。 以下に、今期行われた安全に関する協議の概要を記す。 ■安全対話 ■運航安全ワーキンググループ ■LOSA(LOSA NewsNo.13~16) 読者の皆様のご意見をお寄せ下さい。ご意見・ご感想がありましたら、 下記のリンク先よりメッセージをお願いします。  ご意見はこちらからお願いします