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説明会の報告説明会の報告

説明会の報告(8月26日)

123便事故 社内事故調査報告書

説明:総合安全推進室(BDZ)室長の越智副社長以下、副室長等3名

◇航空医学に新説?

BDZ(総合安全推進室):基本的には事故調の報告書と齟齬はない。123便の乗員は酸素マスクをつけずに、2万フィート以上の高度に有効意識時間を大幅に超えて留まった結果「低酸素症」にはかかったものの、その後、低高度に降下した際に何の障害も無く回復した。

◇「急減圧特有の現象は存在しなかった」

BDZ:123便の客室内では、他の急減圧事例のような現象は存在したとは認識していない。

◇物理学に新説現れる!!

BDZ:「急減圧が発生した時、後方隔壁への空気は、主として天井裏を流れ、客室には殆ど影響を及ぼさなかった」

組合:客室の天井は急減圧を遮るほど頑丈なのか!?

◇BDZは、組合の指摘に対して一切答えられず

組合:今日の説明は内容が非科学的であり疑問が更に深まった。技術的な話し合いの場を設定すると共に社内事故調査報告書を組合に開示せよ!

大村労務部長:今日の状況では話が終わったとは思えない。このままでは、いかないであろうと思うので検討する。

~航空医学の新説~

酸素マスクをつけずに有効意識時間を大幅に超えて危険域に
留まったにも拘らず、何の障害も無く『低酸素症』から回復した?   
越智副社長:8月21日に123便事故に関する社内事故調査委員会を開催し、報告書をまとめて兼子社長に報告した。社内の事故調査活動自体は、1995年に既に殆ど終了していた。本来社内の事故調査報告書は非公開が原則ではあるが、本事故の重大性に鑑みて説明の場を設ける事とした。

総合安全推進室(BDZ):既に組合に渡してある「123便社内事故調査の概要」(最終ページに添付)には書いていない部分について主に説明する。

この事故に関しては、特に減圧症と低酸素症に関して、1990年9月と1991年5月の2回にわたり、計10名の被験者により実験を行なった。結果は運輸省(当時)の航空事故調査委員会が作成した事故調査報告書と同じであった。被験者にはいつ減圧状態になったか自覚しにくいし、また低酸素症にかかっている事の自覚症状を被験者本人は認識しにくいものである。

123便の乗員は、酸素マスクを装着せずに2万フィート以上の高度を約18分間飛行していた。通常この高度に於ける有効意識時間は、約6~7分であることから、18分間は有効意識時間を過ぎており当該乗員達は低酸素症にかかっていたが、墜落前には低高度に降下しており意識は回復していたものと考えられる。

組合:123便の乗員が低酸素症から回復したのはいつか。

BDZ:・・・。

組合:有効意識時間を大幅に越えて危険域に留まり続けたにも拘らず、何の障害も無く回復したというのか。

BDZ:・・・・・・・。

組合:この点に関してIMZ(健康管理室)は何と言っているか。

BDZ:・・・。

組合:航空医学の常識を真っ向から否定しているにも拘らず、根拠が全く示されておらず信じる訳にはいかない。

「客室内では急減圧特有の現象は存在しなかった」点で認識が一致。
しかし、「急減圧は天井裏で生じたので、客室には殆ど影響がなかった」
~物理学の新説!!~
組合:この事故には2つの事実が存在する。

1つは気体後部の与圧隔壁に修理ミスがあり、そこから疲労破壊による亀裂が生じていた事、もう1つは飛行中に垂直尾翼が何らかの原因で破壊し、その際に油圧系統を全て破壊した為に操縦不能となり墜落した事、である。

この点については会社の認識も同じでよいか。

BDZ:同じである。

組合:この2つの事実を運輸省(当時)航空事故調査委員会(事故調)は『急減圧』で結び付けている。即ち、疲労破壊による亀裂が生じていた与圧隔壁が飛行中に圧力に耐えきれず破壊し、客室内の(外気圧に比べて相対的に圧力の高い大量の)空気が瞬時に垂直尾翼内に流れ込み垂直尾翼を破壊した、というストーリーである。事故調は、上記二つの事実の関係について、『急減圧』を連結器としているとの認識はあるか。

BDZ:その通りである。

組合:という事は、もし『急減圧』の存在が否定されると事故調の報告書は意味が無くなってしまうという事になるが、そのような認識はあるか。

BDZ:そういう事になる。

組合:社内の事故調査報告書には「(事故調の)報告書の推定原因は肯定しうるとの結論を得た」とある。123便に『急減圧』が存在したとする根拠は何か?

BDZ:事故調と同様に、計算の結果そうなった。

組合:事故調は、垂直尾翼が破壊するのに必要な空気量と、その量の空気が噴出する為に必要な与圧隔壁の穴の面積を算出しただけであり、『急減圧』の存在を計算で証明した訳ではない。

BDZ:・・・。

組合:実際に10万ft/Min程度の急減圧が発生した場合には、外国他社での事例からも明らかなように「客室内を突風が吹きぬけ、物が散乱し、耳が激しく痛んだり、機内温度が急速に低下した」という現象が現れる筈である。しかし、事故調の推定では「123便では30万ft/Minもの急減圧があった」とされるが、ボイスレコーダーの解析結果を見ても、生存者の証言を聞いてもそのような現象が全く見られない。それにも拘らず、123便では垂直尾翼を破壊するほどの『急減圧』が発生したと主張する根拠は何か。

BDZ:『急減圧』の存在については、日本航空として総合的に判断した。

組合:急減圧に特有の現象が認められないにも拘らず『急減圧』が発生したとする根拠を聞いている。

BDZ:他の急減圧の事例との比較・検証を行なった。B747は天井裏部分の断面積が大きく、123便では『急減圧』に伴う空気の流れは、主として天井裏部分を通ったものと考える。だから客室内では、急減圧特有の現象が現れなかったし、操縦室の扉も開かなかったのではないか。

組合:耳を疑うようなとんでもない理屈である。天井裏では急減圧が発生しても、客室内では急減圧を生じさせない程、客室の天井板は強度があるというのか。

BDZ:・・・。

組合:答えてもらいたい。

BDZ:・・・・・・・。

組合:今の理屈は非科学的であり到底受け入れられるものではない。

会社は、「123便の客室内で急減圧特有の現象が現れなかった」との認識か。

BDZ:客室内では「急減圧特有の現象が存在したとの証拠は無い」という事である。

組合:その点について、社内の事故調査報告書には記載したのか。

BDZ:書かれていない。

組合:肝心な事を書かないのでは意味が無い。

組合:今日の説明は内容が非科学的であり疑問が更に深まった。

技術的な話し合いの場を設定すると共に、社内事故調査報告書を組合に開示せよ。

大村労務部長:今日の状況では話がきちんと終わったとは思えない。

このままではいかないであろうと思うので検討する。

組合:社内の事故調査報告書は組合には見せないのか。

BDZ:社内外に非公開である。

組合:社内に非公開の事故調査報告書など無意味である。公開して安全の向上に役立てなくて何の意味があるのか。社内に開示するよう申し入れる。

なお本日、社内の事故調査に関する説明を受けたが、内容が非科学的であり疑問がさらに深まった。技術的な話し合いの行なえる場を改めて設定しない限り今日は終われない。ましてやこのような状況の中、残骸の廃棄など有り得ない事である。

我々は事故後17年間ずっと真の事故原因を究明してきた。その結果、フライトレコーダーの解析結果、ボイスレコーダーの解析結果、生存者の証言等に一切矛盾しない事故原因の仮説を持つに至った。我々の培ってきたノウハウは社内の事故調査活動に寄与する筈であり、真の事故原因究明のために早急に技術的な話し合いの場を設定するよう申し入れる。

越智副社長:機長組合、先任組合とは、これまでも安全を向上させる為の議論をしてきており、これからもそういう議論をしていかなくてはならないと思っている。今日の説明に関して皆さんが納得しておらず、技術的な説明の場を要求している事はわかった。どういう形でできるか、考える時間を頂きたい。

組合:総合安全推進室長である副社長のあなたが判断しなくていったい誰が判断するのか。こんな非科学的な説明では幕引きにできない。あわせて社内事故調査報告書の組合への公開についても答えてもらいたい。

大村労務部長:今日の状況では話がきちんと終わったとは思えない。このままではいかないであろうと思うので検討する。

急減圧が人体に及ぼす影響の公開実験を急減圧が人体に及ぼす影響の公開実験を

急減圧が人体に及ぼす影響の公開実験を! 123便事故の再調査を求める?L 事故調と航空関係者による実験を、もう一度対比してみましょう。 【低酸素症の実験】(約3,000ft/minの減圧後、気圧高度2万ftで実験) 事故調の実験 事故調の実験 被験者の状況分析 「被験者1名は、約5分後から明らかな反応時間の増大、誤答の頻発、同一文章を何度も読み上げようとする等の異常がみられた」「他の被験者は、約4分後に誤答が頻発、約9分経過ごろから反応時間のわずかな増大がみられた」 ・5~6分で正確に朗読出来なくなり、手の痙攣が止まらなくなった・約5分で直線が引けなくなった・約3分でカードが掴めなくなった「3~6分で正常な作業が出来なくなる」との定説が裏付けられた 酸素マスクの着用 酸素マスクの着用 顕著な低酸素症により3~7分で酸素マスクを着用 航空関係者による実験では、短時間でマスクを着用せずにはいられなくなったのに対し、事故調の被験者は比較的軽微な症状に留まり、12分間酸素マスクなしでも耐えられています。 同じ条件で実験されたはずが、なぜ顕著な違いが出たのでしょう? 事故調の実験 航空関係者の実験 減圧室の規模 約20立方メートル 約70立方メートル 航空関係者の実験に比べ、事故調の実験では減圧室の容積ははるかに小さく、かつ試験用の機材が相当の容積を占めたと考えられ、その中に4人の搭乗者が入っています。この状態では同乗者が純酸素を吸って室内に吐き出す排気に含まれる残留酸素は無視できず、減圧室内の酸素濃度が上がっていた可能性は否定できません。 【急減圧実験】 事故調の実験 事故調の実験 被験者の状況分析 「マスクを外して4分経過した頃から明らかに反応時間が増大した」「他の1名はマスクを外して約3分後にやや反応時間が増大している時期があるが、その後は復元している」 手の震えやカードの読み違い、計算が著しく遅くなるなどがみられた。作業を正確に行えたのは5分程度と判定された。 減圧時のショック 「急減圧による格別の症状は認められなかった」(しかし被験者は「思わず酸素を吸った」との体験談を語っており、この結論には疑惑あり) 被験者のコメント「減圧時ショックを感じた」「急に寒くなった」「湿度が高くなり皮膚が濡れるように感じた」他の急減圧を伴った事故に遭遇した乗客・乗員の証言とも合致 この実験でも、事故調の実験での症状は極端に軽く判定されています。

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「急減圧はなかった」となれば、崩壊する 事故調査報告書のストーリー 123便事故の再調査を求める?@ 123便事故調査報告書(87年6月19日発表)では、その推定原因を「修理ミスが原因で、飛行中に後部圧力隔壁が客室与圧に耐えられなくなって破壊し、客室内与圧空気の圧力によって尾部胴体、垂直尾翼が破壊され、油圧系統も破壊され操縦不能となり墜落した」としています。 この「垂直尾翼の破壊エネルギーは、圧力隔壁から流出した機内からの空気流である」とのストーリーは、機内の急減圧の発生なしには成り立ちません。 しかし、コックピットでの会話、機内の写真、生存者の証言など、急減圧の存在を否定する事実が次々と明らかになっています。これは事故調査報告書の推定原因を根底から覆すものに他なりません。 このシリーズで、事故調査報告書における疑問・矛盾を振り返り、真の事故原因究明のために、再調査の必要性を考えていきます。 検察官も否定した事故調の推定原因 この事故の刑事責任を調査していた検事が、8.12連絡会の遺族に対し次のように語っています。 事故調査委員会の報告書もあいまいと思う。皆さんは我々が本当に大切な資料を持っているように思っているが、資料は、事故原因については事故調査委員会の報告書しかわからない。それを見ても真の原因はわからない。 修理ミスが事故の原因かどうか相当疑わしいということだ。タイ航空機の時には、乗客の耳がキーンとしたという声があったが、この事故ではない。圧力隔壁破壊がいっぺんに起こったかも疑問である。 まずボーイング社が修理ミスを認めたがこの方が簡単だからだ。落ちた飛行機の原因ならいいが、他の飛行機までに及ぶ他の原因となると、全世界のシェアを占めている飛行機の売れ行きも悪くなり、ボーイング社としては打撃を受けるからだ。 犯罪捜査の立場から綿密な調査活動を進めてきた担当検事からも、事故調の報告書が信頼されていないことは、注目されるところです。 事故調が隠ぺい工作?! 担当検事の弁にもあるように、原因調査には事故調査報告書だけでは全く不十分であり、残骸・CVR・DFDRなど関連資料の関係者への公開は、欠かせません。 私たちは事故調査委員会に対し、こうしたローデータの公開と再調査を求め、度重なる要請を行ってきました。また123便事故の遺族も、昨年1月、運輸省宛てに事故原因の再調査を求める要請を行っています。 こうした中で、事故調査委員会は、昨年11月に1.6トンもの事故調査関連資料を破棄したとも報道されています。 報道が事実ならば、再調査を求める声が高まる中、事故調はなぜ処分しなければならなかったのでしょうか? 「来年の情報公開法施行を意識して」(関係者間の連絡文書)の処分ならば、その資料公開をなぜ恐れたのでしょうか? またこれが妥当な取り扱いであるならば、なぜ事故調は今年5月の安全会議との交渉の席上、「処分していない」と虚偽の説明をしなければならなかったのでしょうか? (機長組合ニュース 15-17) 目次に戻る

ザ・ノンフィクション 日本航空123墜落事故 15年目の検証ザ・ノンフィクション 日本航空123墜落事故 15年目の検証

ザ・ノンフィクション 日本航空123便墜落事故・15年目の検証 2000年11月19日、フジテレビで標記の番組の放映がありました。番組独自の減圧実験や最新技術による音声解読、関係者への聴き取り調査などによって、123便の事故調査報告書に関する数々の疑問点を浮き彫りにし、真の原因究明の糸口を掴もうというものです。その中では、 * 事故調査委員会の減圧実験被験者から「マスクを付けた」と日航の元乗員が聞いており、報告書の記載と食い違いが浮かび上がった。しかし、当時の実験担当者は事情説明を拒んだため、謎として残った。 * 事故調査委員会が「オールエンジン」と解読した音声は、分析の結果「ボディギア」である可能性が出てきた。このキーワードは、当時の状況を推察する上で、重要な別の意味を持ってくることにもなりえる。 など、再調査の観点で重要なテーマとも考えられるものです。 この度、許可を頂きましたので、この番組を紙上再現してみました。  【ザ・ノンフィクション】 123便CVR音声「・・なんか爆発したぞ」 昨年12月、我々は日航123便墜落事故のボイスレコーダーの録音テープを入手した。 1985年8月、乗客・乗員524名を乗せた旅客機が群馬県御巣鷹山に墜落。墜落後およそ16時間を経て救出された生存者はわずか4名、単独事故として航空史上最大の犠牲者を出した。 運輸省事故調査委員会は、ボーイング社が事故機の後部圧力隔壁の修理ミスを認めたのを受け、これを事故原因と推定した。 運輸省事故調査委員会 武田 峻委員長(当時) 「昭和53年大阪国際空港における事故による損傷の修理の際に行われた後部圧力隔壁の不適切な修理に起因しており、また亀裂が隔壁の損傷に至るまで進展したことは点検整備で発見されなかったことも関与していると推定いたしました」 これをもって、調査は事実上終了した。 しかし、‥‥ 15年経った今なお、航空関係者の間に事故調査報告書の曖昧さを指摘する声は根強い。本当に事故原因は究明されたのか、遺族の無念は晴れることなく、心に傷を残したままだ。 一方報道各社は、今年になって123便のボイスレコーダーの音声を入手、ニュースやワイドショー等でも広く取り上げられた。 コックピットの息詰まる音声は、様々な人に事故の記憶を呼び覚ました。 同じ頃、我々は、カナダに入手したボイスレコーダーの音声を持ち込んでいた。航空機の事故分析のエキスパートに、最新のデジタル解析による音声分析を依頼していた。事故当時には判読不確実とされた個所、それを明らかにすることによって新たな事実が浮かび上がる可能性があった。 事故調査報告書に記された一つのキーワード「オールエンジン」と判別された言葉は、なぜそう読まれたのか? 2万4千フィートの上空で、突然異常事態に見舞われた123便、機内には急減圧があったと報告書は記している。コックピットの状況を調べるために、航空自衛隊で行われた実験を記録したテープがある。この実験にも、一部で疑念が持たれていた。 520名もの尊い命を奪った忌まわしい事故、懸命に機体の立て直しを図っていた乗員たちのやり取りを   いま、改めて検証する。 日本航空123便墜落事故 15年目の検証 あの夏、123便はお盆の帰省客を大勢乗せて、羽田から大阪へ向け飛び立った。偶然にも、その時に撮影されたホームビデオが残っている。いつも通りのフライトと誰もが思った。 ところが・・・・