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機付き整備士廃止批判機付き整備士廃止批判


機長組合NEWS 18ー086  ~機付き整備士廃止に対し批判
2003.11.14

ご存知でしたか? 11月1日から整備体制が変わりました。 その内容は・・・? 機付整備士制度廃止です

機付整備士制度は、1985年8月12日の123便事故後、当時の最高経営会議が日本航空の機材の安全性を高めるための方針として発足した制度です。しかし、その後経営は「絶対安全」の言葉を使わなくなり、それに合わせて次第にこの機付整備士制度の内容も変わってきました。1993年、1998年に見直しが行われ、現在の機付整備士制度は実質骨抜きの状況になっていました。

2003年10月2日付で「機材品質モニタリング体制の強化」と言うタイトルのオペレーションニュースが出ました。このニュースは“フィールドエンジニア”“フリートエンジニア”といった新しい言葉が出てきたり、組織がどのように変わるのか等、分からないことだらけ、と言う感想をもたれた方もいらっしゃると思います。しかし、よくよく読んでみると、実は“機付整備士制度廃止”と言うことが分かります。  

今回の整備体制の変更については運航の安全に直結する重大な事柄でありながら、オペレーションニュース1枚だけの説明で、しかも非常に分かりづらいものだけでした。昨今、整備に対する信頼性が揺らいでいる状況にもかかわらず、この会社の対応は決して信頼を回復するためにはプラスにならないことです。 会社は、これまで「機付整備士」が担ってきた「機番毎の継続的なモニター」は、「組織で行う体制に強化する」と説明していますが、これが本当に実体を伴うものであるのか注意してみていく必要があります。機長組合は今後、安全運航確立へ向け、今回の新たな整備体制について会社と論議していきます。

皆様の声を機長組合までお願いします

日本航空機長組合 – Japan Airlines Captain Association日本航空機長組合 – Japan Airlines Captain Association

ヒューマンエラーは裁けるか ~安全で公正な文化を築くには~原題 “Just Culture : Balancing Safety and Accountability” シドニー・デッカー著(監訳 芳賀 繁氏) Just Cultureという言葉を耳にしたことはありますか?この“Just”という言葉の邦訳としては、「公正な」とか「正義の」といった言葉があてられることが多いようです。 ICAO等の海外の文献では、「積極的な安全文化」として以下の5つの要素があるとされています。(後に紹介しているように4要素とする考え方もあるようです) 「報告する文化」・・・エラーや経験を報告する用意が出来ていること 「情報共有の文化」・・・システムとしての安全性を決定する人間、技術、組織、環境等の要因について、知識が与えられていること 「柔軟な文化」・・・臨機の対応が強く求められたり、危機に直面した場合、通常の上下関係の組織からフラットな組織への変更を受け入れることが出来ること 「学習する文化」・・・安全情報から積極的に対応を検討することが出来る、また、大きな変化を成し遂げようとすること 「正義の文化(Just Culture)」・・・安全に関する重要な情報を提供することが奨励され、さらには報いられること。ただし、許容される行動と許容されない行動との間に明確な線引きがあること。 一方、JALの安全管理規定では次のようなヒューマンエラーへの非懲罰ポリシーが掲げられています。 航空運送の安全に直接係わる不安全事象を引き起こした行為のうち、十分注意していたにも拘わらず、避けられなかったと判断されるヒューマンエラーについては、懲戒の対象としない。これは「エラーを起こした個人を責めるのではなく、なぜエラーが起こったのか、真の原因を究明し再発防止を図る」観点から設けられたもので、安全文化の醸成に寄与するであろう先進的なポリシーと言えます。とは言うものの、これをさらに掘り下げて考えていくと、次のような疑問が湧いてきます。すなわち、 この場合の「十分注意していた」というのはどの程度の注意力を指すのでしょうか? また、どのような事態の場合「避けられなかったと判断される」のでしょうか? そしてこれらの点について、客観的で明確な線引きは果たして出来るのでしょうか? “起きてしまったことから最大限の学習をし、それによって安全性を高めるための対策を行うことと同時に、事故の被害者や社会に対して最大限の説明責任を果たすこと。この二つの目的を実現するための挑戦を続ける組織文化が「ジャスト・カルチャー」なのだ。” 先にあげた疑問を解決するためのヒントとして、「ヒューマンエラーは裁けるか ~安全で公正な文化を築くには~」(原題 “Just Culture : Balancing Safety and Accountability”)と題する本の日本語翻訳版が先般発行されています。(監訳者はJAL安全アドバイザリーグループのメンバーでもある芳賀 繁氏)

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「急減圧はなかった」となれば、崩壊する 事故調査報告書のストーリー 123便事故の再調査を求める?@ 123便事故調査報告書(87年6月19日発表)では、その推定原因を「修理ミスが原因で、飛行中に後部圧力隔壁が客室与圧に耐えられなくなって破壊し、客室内与圧空気の圧力によって尾部胴体、垂直尾翼が破壊され、油圧系統も破壊され操縦不能となり墜落した」としています。 この「垂直尾翼の破壊エネルギーは、圧力隔壁から流出した機内からの空気流である」とのストーリーは、機内の急減圧の発生なしには成り立ちません。 しかし、コックピットでの会話、機内の写真、生存者の証言など、急減圧の存在を否定する事実が次々と明らかになっています。これは事故調査報告書の推定原因を根底から覆すものに他なりません。 このシリーズで、事故調査報告書における疑問・矛盾を振り返り、真の事故原因究明のために、再調査の必要性を考えていきます。 検察官も否定した事故調の推定原因 この事故の刑事責任を調査していた検事が、8.12連絡会の遺族に対し次のように語っています。 事故調査委員会の報告書もあいまいと思う。皆さんは我々が本当に大切な資料を持っているように思っているが、資料は、事故原因については事故調査委員会の報告書しかわからない。それを見ても真の原因はわからない。 修理ミスが事故の原因かどうか相当疑わしいということだ。タイ航空機の時には、乗客の耳がキーンとしたという声があったが、この事故ではない。圧力隔壁破壊がいっぺんに起こったかも疑問である。 まずボーイング社が修理ミスを認めたがこの方が簡単だからだ。落ちた飛行機の原因ならいいが、他の飛行機までに及ぶ他の原因となると、全世界のシェアを占めている飛行機の売れ行きも悪くなり、ボーイング社としては打撃を受けるからだ。 犯罪捜査の立場から綿密な調査活動を進めてきた担当検事からも、事故調の報告書が信頼されていないことは、注目されるところです。 事故調が隠ぺい工作?! 担当検事の弁にもあるように、原因調査には事故調査報告書だけでは全く不十分であり、残骸・CVR・DFDRなど関連資料の関係者への公開は、欠かせません。 私たちは事故調査委員会に対し、こうしたローデータの公開と再調査を求め、度重なる要請を行ってきました。また123便事故の遺族も、昨年1月、運輸省宛てに事故原因の再調査を求める要請を行っています。 こうした中で、事故調査委員会は、昨年11月に1.6トンもの事故調査関連資料を破棄したとも報道されています。 報道が事実ならば、再調査を求める声が高まる中、事故調はなぜ処分しなければならなかったのでしょうか? 「来年の情報公開法施行を意識して」(関係者間の連絡文書)の処分ならば、その資料公開をなぜ恐れたのでしょうか? またこれが妥当な取り扱いであるならば、なぜ事故調は今年5月の安全会議との交渉の席上、「処分していない」と虚偽の説明をしなければならなかったのでしょうか? (機長組合ニュース 15-17) 目次に戻る