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降雪下の新千歳空港降雪下の新千歳空港

離陸許可なしに離陸滑走を開始後、管制指示により離陸を中止した事例について

機長組合が把握している事実関係は以下のとおりです。

今年1月、JALジャパン運航のB777が、新千歳空港において離陸許可を受ける前に離陸滑走を開始し、管制からの指示により離陸を中止した。

《状況》

・ 除雪によるRunway閉鎖により、定刻より35分遅れてブロックアウトした。

・ Ruway01R/19Lは除雪中、Runway01L/19Rだけで離発着が行われていた。

・ 当時の天候は
2130Z 340/4 2000 -SNSH FEW005 BKN010 M07/M09 A3019(風340°から4kt、視程2000m、ライトスノーシャワー、略、気温ー7°/露点温度ー9° 気圧3019インチヘクトパスカル

《運航概況》

・ 先行着陸が目前を通過し、接地・着陸滑走することを視認した。

・ 管制から“TAXI INTO POSITION AND HOLD”の指示を受け、Runwayに進入し、BEFORE TAKEOFF CHECKLISTを実施した。

・ 管制から視程に関するインフォメーションを交信

・ 翼面上の確認の必要性を含めて、Hold Over Timeについて確認

・ Runwayに正対した頃に、滑走路左側に着陸機と思われるストロボライトが見えたこと、及び上にRunway上の機影がないことを確認し、離陸滑走を開始

・ 管制から“STOP IMMEDIATELY”を指示され、約60ktで離陸滑走を中止

・ 乗員は、このとき管制から離陸許可を得ていないことに気付いた。

・ スポットに引き返すことなく、乗客・乗員・機体に異常がないことを確認して、離陸した。

《運航後の経過》

・ 当該機長は、運航終了後、機長報告書を提出した。

・ JALジャパンから国交省航空局への報告はなされなかった。

・ 2月25日に国交省航空局技術部から日本航空ジャパン運航本部長に対し「日本航空ジャパン1036便に係わる管制指示違反について(厳重注意)」が発信された。

平成17年1月22日、新千歳空港において、貴社の運航する1036便(新千歳空港発東京国際空港行き)B777型機が離陸の許可を受領しないで離陸滑走を開始したため、管制機関より停止の指示を受けるという事態が発生した。

本事業は1月22日に発生したにもかかわらず、社内における本事業の調査が十分でなく、一月以上にも亘り航空局に対して報告が行われなかったこと、再発防止策を含む安全措置が適切に講じられていない等、社内の安全推進組織が十分に機能していないと認められたことは問題であり、厳重に注意する。

 ついては、貴社においては、上記問題点を踏まえ、早急に具体的な改善措置を講じ、当局あて速やかに報告されたい。

・ 3月1日、報道各社によって報道された。

《機長組合として・・・・・》

機長組合は、管制の適格な指示により重大な事故に至らなかったとは言え、降雪状況下でワークロードが高くなる中、エラーが発生した事例を真摯に捉え、総力をあげて解析を行うとともに再発防止の為の有効な手段、改善を行うべきと捉えます。その上で同じグループの乗員として、二度と同様の事例が発生することがないよう運航の安全確保に全力を尽くしていきます。

また機長報告書が提出されているにもかかわらず、航空局への報告が行われなかったことについては、機長が状況を客観的に報告したにもかかわらず、会社組織が誤った取り扱いを行ったのであり、航空局からも厳重な注意を受けているとおりですが、これをJALグループ全体の問題と捉え、社内体制の問題点について日本航空ジャパン乗員組合とともに取り組んでいきます。

123便事故特集 目次123便事故特集 目次

乗客乗員520名が犠牲になった日本航空123便事故から15年の歳月が流れました。何年過ぎようとも亡くなられた方々の無念さや遺族の方々の深い悲しみが癒えることはないでしょう。 「2度とこんな事故を起こしてはならない」航空運送事業に携わる者の切なる願いです。では、事故を起こさないためにはどうしたらよいのか。これを考える上で事故原因の究明は欠くことのできないものですが、はたして事故調査委員会が出した報告書はそんな思いにかなうものなのでしょうか。 ●社内事故調査報告書説明会の報告(2002.8.26)●123便事故から18年目を迎えて ~日航5労組8.12声明(2002.8.12)●情報公開を恐れ、証拠隠滅?123便事故調査資料を廃棄か(2000.8)●ボイスレコーダー解析に重大な疑義あり!(2000.9)●123便事故調査に関する04春闘回答で、将来的には残骸を廃棄する考えを表明 ■123便事故調査報告書の疑問点を検証特集:紙上再現 フジテレビ ザ・ノンフィクション 日本航空123便墜落事故・15年目の検証123便事故の再調査を求める シリーズ 1 「急減圧はなかった」となれば、崩壊する事故調査報告書のストーリーシリーズ 2これが本当の急減圧だ!シリーズ 3事故調査報告書から消された生存者の証言シリーズ 4事故調によって闇に葬られた123便機内の写真シリーズ 5急減圧では説明のつかない数々の矛盾シリーズ 6航空界の常識を覆す事故調の見解シリーズ 7 事故調推定通りなら短時間で意識障害を起こしたはずシリーズ 8 事故調による低酸素症の実験123便より短時間で切り上げたのはなぜ?シリーズ 9 「肺から空気が吸い出され、思わず酸素を吸った」シリーズ10 3~6分で小学1年の国語の教科書も読めなくなった!シリーズ11 まともに作業できたのは5分程度シリーズ12 急減圧に見舞われていたら到底対処できないエンジン推力調整によるフゴイド運動の制御シリーズ13 急減圧が人体に及ぼす影響の公開実験を!■これまでの取り組み三乗組、社長に対し

事故調意見聴取事故調意見聴取

出席者:渡木主席調査官 ・事故調査委員会設置法に基づき、再発防止のために行うもので、話したくないことは強制しないし、言いたい事は何でも言ってほしい。 ******私のほうから、意見書に沿って説明を行う****** ・非常に詳しく説明頂いた。内容は委員会に図るので、反映できるかどうかについては、ここでは言うことが出来ない。 ・まとめの作業は、法やICAO ANN13に基づいて行う。いろいろな要因を調査した結果、原因と関係ないと認められた場合、報告書には出ないことになる。 →こちらの質問や指摘に関して、どのように検討されたのかを知りたい。 ・どのように検討したのかと聞かれても、開示するわけには行かない。 ・事故報告書は、事故が起きたという結果論で論じられるものだ。その中には、直接原因とまでは言えなくても、ベター論を含める必要がある。 →後からああすれば良かったこうすれば良かったと言う事は、何の役にも立たないので、入れてほしくない。例えば350ktと言う速度の選択にしても、ライトタービュランスでは制限を受ける状況ではないし、ライトタービュランスでも速度制限を適用すると言うことになれば、会社にAOMの改訂を勧告する必要が出てくるが、もし、そのような勧告が出されても、現場の乗員には受け入れられない。 宮沢調査官はパイロットの出身と聞くが、この点に関してどう思うか? ・(宮沢):個人的には、ライトタービュランスは、特別な注意は要らないと思う。 →マンチェスターで発生したブリティッシュエアツアーズのB737の事故報告書では、機体が停止する際に誘導路に入り緩やかに停止したことに関し、委員会内で「滑走路上で迅速に停止すれば、約10秒ほど緊急脱出の開始が早められた可能性がある」との意見が出されたことに触れ、「その意見は、論理的には可能であるが、今回の状況下でパイロットにそこまで求めるのには無理がある」と、はっきり否定している。机上の空論にならないよう、十分注意する必要がある。 ・クルーコーディネーションに関して、報告書に書かれているが、何か言いたい事はあるか。 →副操縦士は、適切なモニターとタイムリーなアドバイスをしてくれ、良いコーディネーションであったと思う。 ・操縦室内で、機長の操作を良く見ておくべきであったと言うような意味の記述があるが、この点は委員会の中でも「厳しすぎないか」との意見もあった。 →2マン機は、責任範囲がはっきりと決められていて、自分の範囲の作業は自分で責任を持って行うことが原則となっている。ただ、相手がスイッチ操作や操縦操作を行う際は、体の動きが見えるので、モニターすることになっている。 今回、機長の操作に関してアドバイスがなかったことは、機長が操作を行わなかったので、アドバイスの必要がなかったと言うことだ。 ・ベルトサインの点灯は、約3分の余裕を考えたと述べているが、3分というのはどうなのか。 →事故後に会社から出された資料によれば、サービス中にベルトサインが点灯した場合は、必要な作業を終えるのに約5分必要と書かれているが、706便の場合はサービスが終了しており、片付けもほぼ終わっているとの報告を受けていたので、1~2分で座れるものと思った。一般的にはサービス終了後であれば約3分ぐらいで座れると考える機長が多いと思う。 ・今回意見を述べられた点については、勉強させていただく。今後何か聞きたいことが出てきた場合は、再び意見を聞かせていただくかどうか考える。 ・報告書をまとめるに当たり、あくまで真実を追及する姿勢も良いが、5年も10年もかかったのでは現実的でないので、どこかで区切りをつけることになる。それをどのあたりに置くかが悩ましいところだ。 ・真理に到達できなくても、外堀が埋まれば役に立つと言う考えもある。 →真実に迫ることや見極め方が難しいことは分かるが、データから見出せない結論は避けていただきたい。 ・データはDFDRを基本にしているが、不足部分はADASで補う必要もある。2つの異なるソースの時間合わせも難しいし、DFDRであってもデータの種類によって1秒を64ビットに分けて記してあるので、正しい時間に補正する必要もある。この点に最も苦労した。 →「結論は決まったので、データをどのようにするか」と言うような考え方をとられないよう望む。 →アメリカン107便の事例では、データ解析上特別な補正をしたとは聞いていないし、事故後まもなく出されたファクチュアルレポートのデータでも、自動操縦装置が切れた直後に4枚のエレベーターが機首上げ方向に揃い、その時にピッチも上がっている。補正を行わなくても良く事実と記録が一致している。 ・(一瞬固まってしまい)たまたま良く一致することもあるだろう。 →いくら頭を悩ませても、データを進めるべきか遅らせるべきかは誰にも断言することは出来ず、結局は予断の方向へのつじつま合わせとなる。 →RAW