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日航ニアミス事故裁判 管制官無罪判決に対する機長組合声明日航ニアミス事故裁判 管制官無罪判決に対する機長組合声明

<判決に対する見解>

01年1月31日に起きた日本航空907便・958便のニアミス事故で当該管制業務を行っていた2名の管制官が業務上過失致傷罪に問われた裁判で、東京地方裁判所は2006年3月20日、2名の管制官に対し無罪判決を言い渡した。判決理由については今後詳しく分析するが、日本航空機長組合は、無罪は当然であり、「本件異常接近が生じて乗客らが負傷したことに対する刑事責任を管制官や機長という個人に追及することは、相当でないように思われる」とした裁判官の判断を高く評価する。

また、判決は958便・907便双方の機長の判断についても、事故の法的な責任はない、と断定しており、当該907便の負傷者救出作業中に機長らの制止を無視して操縦室に入り込んだ当時の警視庁や、昨今の「乗客の負傷が発生すれば、誰かの責任を追及する」との、検察・法務当局の頑ななやり方にも大きな警鐘を鳴らしたものと言える。

当該事故は、航空機の運航にかかわる巨大なシステムの中で起きた、いわゆる『システム性の事故』であり、「個人責任の追求は誤り」との、航空労働者の総意が正しかったことが、社会的に認められた判決であったと言える。この数年の間に、社会の安全を揺るがす事故が頻繁に起こるなかで、事故の原因追求と再発防止、責任追求について社会の捉え方は大きく変化している。今回の裁判所の判断は、正にこうした動きに警察・検察の動きが取り残されている実態を明らかにした、と言うことが出来る。

<現在の識者の認識>

『日本学術会議 人間と工学研究連絡委員会-安全工学委員会報告<事故調査体制の在り方に関する提言>(http://www.scj.go.jp/ja/info/kohyo/data_19_2.html)』によれば

「事故原因の究明のためには、技術的な面以外に、人間や組織の関与、つまりヒューマンファクターの解明を行うことが不可欠である。したがって、事故の真の原因を探り、再発防止の教訓を引き出すためには、事故当事者の証言をいかに的確に得るかが重要な課題となる。しかしながら、証言者自らが法的責任を追求される恐れがあるときには、有効な証言は得にくいという問題が生じている。そこで、事故調査においては、個人の責任追求を目的としないという立場を明確に確立することが重要であり、この立場をもとに調査を行えば、真相究明が容易となり、類似事故の再発防止、安全向上にとって貴重な事実が明らかになることが期待される。」

とまとめ、

事故責任(刑事責任)を問う範囲 について

?@ 事故発生時における関与者の過失については、人間工学的な背景分析も含めて当該事案の分析を十分に行い、被害結果の重大性のみで、短絡的に過失責任が問われることがないような配慮を求める。

?A システム性事故、組織が関与した事故の要因分析も十分実施し、直近行為、直近事象だけではなく、複合原因、管理要因などの背後の要因を明らかにし、事故防止に役立てる。

と提言している

<検察当局は控訴を断念せよ>

判決において、「管制指示が直接事故につながったとは言えない」「刑事責任を管制官や機長という個人に追及する事は相当でない」と、事故が複合的な要因によって起きたことを認知し、かつ、複雑なシステムに関わった個々人の責任は追及できない、とした点は、こうした社会の要請に基づいた判断であり、今後の社会の安全性向上に向けた動きをより正しい方向に導くものである。

検察当局は既成の法概念にとらわれることなく、こうした社会の安全に対する真摯な要請に応えるべきであるが、未だにマスコミの取材に対して「ミスがあった以上、刑事責任は問うべき」と主張し、「懲罰万能論」とも言うべき時代錯誤の認識を露呈している。検察のこうした主張は社会正義に反している。私たちは検察当局が判決を世論の反映として重く受け止め、民間航空の安全と事故の再発防止を阻害する控訴を断念するよう強く求めるものである。

機長組合は、今回の無罪判決を、今後のシステム性事故を防止し社会の安全、とりわけ航空安全の確立への原点と捉えて、「犯罪者探しの調査」から「真の再発防止に向けた事故調査体制」の構築が社会的利益により合致すると確信し、これにむけた法体系の整備と社会的合意に向けて産別の仲間とともに強く取り組んでいく。

2006年3月23日 日本航空機長組合

日本航空機長組合 – Japan Airlines Captain Association日本航空機長組合 – Japan Airlines Captain Association

 2007年10月1日 日本乗員組合連絡会議 日本の航空事故調査は、真の事故原因を調査して同種事故の再発を防止するという点で、まだまだ不十分な現状となっています。 私たち定期航空に働くパイロットは、国際的な基準に沿って事故調査を充実させ、公正で科学的な事故調査によって将来の航空の安全に寄与できるよう、航空・鉄道事故調査委員会航空部会を以下の提言そって改善し、必要な法律の改正を行うよう求めます。  日乗連の提言1. 国際民間航空条約に準拠し、事故調査委員会設置法に以下の趣旨を含める ・ 事故調査の唯一の目的は将来の同種事故の再発防止であること ・ 罪や責任を課する手続きとは切り離すこと ・ 調査に関して得られた全ての資料を安全向上の目的以外に使用させないこと ・ 新しく重大な証拠が見つかった場合、あるいは事故調査報告書に誤りが認められた場合は再調査を行う ・ 再調査に必要な証拠物件は永久保存とする ・ 事故調査終了前に原則として関係者による意見聴取会を公開で行う ・ 事故調査報告書には原則として安全勧告を含める ・ 国民の安全を図るため、可能な限り迅速に調査を行う。事故調査は1年以内に終了することを原則とし、3ヶ月程度で事実報告書を公表する。1年以内に調査が終了しない場合は、1年程度で現在までの調査内容および今後の見通しを含めた中間報告書を公表する   2. 事故調査機関の充実を図る ・ 国土交通省から独立させ、内閣府に所属する3条機関とする ・ 事故調査機関は調査に必要な活動を支障なく行うための権限を持つ ・ 予算の充実を図る

日本航空機長組合 – Japan Airlines Captain Association日本航空機長組合 – Japan Airlines Captain Association

ヒューマンエラーは裁けるか ~安全で公正な文化を築くには~原題 “Just Culture : Balancing Safety and Accountability” シドニー・デッカー著(監訳 芳賀 繁氏) Just Cultureという言葉を耳にしたことはありますか?この“Just”という言葉の邦訳としては、「公正な」とか「正義の」といった言葉があてられることが多いようです。 ICAO等の海外の文献では、「積極的な安全文化」として以下の5つの要素があるとされています。(後に紹介しているように4要素とする考え方もあるようです) 「報告する文化」・・・エラーや経験を報告する用意が出来ていること 「情報共有の文化」・・・システムとしての安全性を決定する人間、技術、組織、環境等の要因について、知識が与えられていること 「柔軟な文化」・・・臨機の対応が強く求められたり、危機に直面した場合、通常の上下関係の組織からフラットな組織への変更を受け入れることが出来ること 「学習する文化」・・・安全情報から積極的に対応を検討することが出来る、また、大きな変化を成し遂げようとすること 「正義の文化(Just Culture)」・・・安全に関する重要な情報を提供することが奨励され、さらには報いられること。ただし、許容される行動と許容されない行動との間に明確な線引きがあること。 一方、JALの安全管理規定では次のようなヒューマンエラーへの非懲罰ポリシーが掲げられています。 航空運送の安全に直接係わる不安全事象を引き起こした行為のうち、十分注意していたにも拘わらず、避けられなかったと判断されるヒューマンエラーについては、懲戒の対象としない。これは「エラーを起こした個人を責めるのではなく、なぜエラーが起こったのか、真の原因を究明し再発防止を図る」観点から設けられたもので、安全文化の醸成に寄与するであろう先進的なポリシーと言えます。とは言うものの、これをさらに掘り下げて考えていくと、次のような疑問が湧いてきます。すなわち、 この場合の「十分注意していた」というのはどの程度の注意力を指すのでしょうか? また、どのような事態の場合「避けられなかったと判断される」のでしょうか? そしてこれらの点について、客観的で明確な線引きは果たして出来るのでしょうか? “起きてしまったことから最大限の学習をし、それによって安全性を高めるための対策を行うことと同時に、事故の被害者や社会に対して最大限の説明責任を果たすこと。この二つの目的を実現するための挑戦を続ける組織文化が「ジャスト・カルチャー」なのだ。” 先にあげた疑問を解決するためのヒントとして、「ヒューマンエラーは裁けるか ~安全で公正な文化を築くには~」(原題 “Just Culture : Balancing Safety and Accountability”)と題する本の日本語翻訳版が先般発行されています。(監訳者はJAL安全アドバイザリーグループのメンバーでもある芳賀 繁氏)

CRMは誰に必要CRMは誰に必要

A 機長皆さんはCRMと言う言葉をご存知でしょうか?当初はCockpit Resource Managementと言っていましたが、最近では、Crew Resource Managementと言うようになってきました。これは一言で言うと、「必要な人的資源(リソース)を活用し、安全運航に役立てる」と言うものです。なかなかイメージが湧きにくいかもしれませんが、私たちの周りにある人的リソース(客室乗務員、整備士、運航管理者、管制官など)から、様々な情報、アドヴァイスなどを得て、安全運航に一番必要な判断を下す、と言うことです。 私達の仕事は、機長、副操縦士、航空機関士が、チームを組んで一つのフライトを完遂します。チームで仕事をする時、どうしても権限を持った人、或いは経験を持った人が主導権を握りがちです。機長は航空法上、運航の最終責任を負っている反面、指揮、命令などの権限も持ち合わせています。一昔前の飛行機の世界では、機長の言うことは「絶対」といった風潮がありました。たとえ、それが間違っていたとしても、なかなかそれを指摘しづらかったのです。本来、安全運航の為には「何が正しいのか」と言う視点に立った考え方が必要です。しかし、「誰が正しいか」と言う事でチームの判断が決まってしまった結果、本来起こらなくてもよかった事故が起きてしまい、多数の尊い命が失われていきました。 そこで、人間関係に焦点を当てた訓練が必要、と言うことで、CRM訓練が始まりました。人は、他人から自分の間違いを指摘されることにはとても抵抗があります。機長が、自分より年下で、経験も少ない副操縦士から指摘を受ける場合、素直に聞く事が出来ない事もあります。「聞く耳を持つ」と言うことがCRMの大切な要素の一つです。 また、人は間違い(エラー)をします。私達は、エラーを犯さないように様々な訓練をし、またエラーが起こらないような手順等を考えてきました。しかしそれでも人間のエラーをゼロにする事はできません。事故は、一つのエラーだけで起こるのではなく、いくつものエラーが鎖のように繋がって起こる、と言われているのです。このエラーの鎖(Chain of Eventsと呼んでいますが)を途中で断ち切ることができれば、事故を未然に防ぐことができるわけで、CRMはそれを断ち切る為の一つの手段と言う事ができます。 このような考え方が今、航空の分野だけではなく、様々な分野で注目されるようになりました。例えば医療現場です。医療現場でも、医者を中心としたチームで仕事をすることが多いそうです。しかし、聞く所によると、医者の指示、判断が間違っていると看護婦さんが気付いても「言える雰囲気ではない」、「言っても聞いて貰えない」と言った事があるようです。一見単純なミスのようでも、看護婦さんの疲労だけが原因、と言うことではないようです。 CRMと言うものは、航空関係や、医療と言ったいわば特殊な職場だけに適応するもの、必要とされているものでしょうか。そうは思えません。どんなところにでも適応し、また必要なのではないでしょうか。会社の経営者にも当然必要だと思います。 JALでは現在、サンフランシスコ線を交代乗員無しで飛んでいますが、私たち機長組合はこれに反対しています。我々現場からの意見・指摘を経営者はどのように受け止めているのでしょうか。「安全」の為、「誰が正しい」ではなく「何が正しいのか」と言う考え方に立てば、世界中でJALだけが交代要員無しで太平洋を飛ぶ、と言う事になるのでしょうか。 私たちJALの全運航乗務員はCRMセミナーを受講し、毎年その復習として、地上座学を1回、シミュレーターを使った訓練を1回受けています。また、今年の春から、客室乗務員、整備などの現場でもCRMを取り入れた訓練が始まりました。このようにCRMの輪が広がっている中、残念ながら今の経営陣の中では、乗員出身の役員しかCRMセミナーを受けていません。 CRMの考え方が運航の安全に必要な事は言うまでもありませんが、現場だけではなく、経営者にも是非持ってもらいたいものだと思います。社長以下経営陣のCRMセミナーへの参加を是非お待ちしています。