説明会の報告(8月26日)

123便事故 社内事故調査報告書

説明:総合安全推進室(BDZ)室長の越智副社長以下、副室長等3名

◇航空医学に新説?

BDZ(総合安全推進室):基本的には事故調の報告書と齟齬はない。123便の乗員は酸素マスクをつけずに、2万フィート以上の高度に有効意識時間を大幅に超えて留まった結果「低酸素症」にはかかったものの、その後、低高度に降下した際に何の障害も無く回復した。

◇「急減圧特有の現象は存在しなかった」

BDZ:123便の客室内では、他の急減圧事例のような現象は存在したとは認識していない。

◇物理学に新説現れる!!

BDZ:「急減圧が発生した時、後方隔壁への空気は、主として天井裏を流れ、客室には殆ど影響を及ぼさなかった」

組合:客室の天井は急減圧を遮るほど頑丈なのか!?

 

◇BDZは、組合の指摘に対して一切答えられず

組合:今日の説明は内容が非科学的であり疑問が更に深まった。技術的な話し合いの場を設定すると共に社内事故調査報告書を組合に開示せよ!

 

大村労務部長:今日の状況では話が終わったとは思えない。このままでは、いかないであろうと思うので検討する。


〜航空医学の新説

酸素マスクをつけずに有効意識時間を大幅に超えて危険域に

留まったにも拘らず、何の障害も無く『低酸素症』から回復した?   

越智副社長8月21日に123便事故に関する社内事故調査委員会を開催し、報告書をまとめて兼子社長に報告した。社内の事故調査活動自体は、1995年に既に殆ど終了していた。本来社内の事故調査報告書は非公開が原則ではあるが、本事故の重大性に鑑みて説明の場を設ける事とした。

総合安全推進室(BDZ):既に組合に渡してある「123便社内事故調査の概要」(最終ページに添付)には書いていない部分について主に説明する。

この事故に関しては、特に減圧症と低酸素症に関して、1990年9月と1991年5月の2回にわたり、計10名の被験者により実験を行なった。結果は運輸省(当時)の航空事故調査委員会が作成した事故調査報告書と同じであった。被験者にはいつ減圧状態になったか自覚しにくいし、また低酸素症にかかっている事の自覚症状を被験者本人は認識しにくいものである。

123便の乗員は酸素マスクを装着せずに2万フィート以上の高度を約18分間飛行していた。通常この高度に於ける有効意識時間は、約6〜7分であることから、18分間は有効意識時間を過ぎており当該乗員達は低酸素症にかかっていたが、墜落前には低高度に降下しており意識は回復していたものと考えられる。

組合123便の乗員が低酸素症から回復したのはいつか。

BDZ:・・・。

組合:有効意識時間を大幅に越えて危険域に留まり続けたにも拘らず、何の障害も無く回復したというのか。

BDZ:・・・・・・・。

組合:この点に関してIMZ(健康管理室)は何と言っているか。

BDZ:・・・。

組合:航空医学の常識を真っ向から否定しているにも拘らず、根拠が全く示されておらず信じる訳にはいかない。

 

「客室内では急減圧特有の現象は存在しなかった」点で認識が一致。

しかし、「急減圧は天井裏で生じたので、客室には殆ど影響がなかった」

〜物理学の新説!!〜

組合:この事故には2つの事実が存在する。

1つは気体後部の与圧隔壁に修理ミスがあり、そこから疲労破壊による亀裂が生じていた事、もう1つは飛行中に垂直尾翼が何らかの原因で破壊し、その際に油圧系統を全て破壊した為に操縦不能となり墜落した事、である。

この点については会社の認識も同じでよいか。

BDZ:同じである。

組合:この2つの事実を運輸省(当時)航空事故調査委員会(事故調)は『急減圧』で結び付けている。即ち、疲労破壊による亀裂が生じていた与圧隔壁が飛行中に圧力に耐えきれず破壊し、客室内の(外気圧に比べて相対的に圧力の高い大量の)空気が瞬時に垂直尾翼内に流れ込み垂直尾翼を破壊した、というストーリーである。事故調は、上記二つの事実の関係について、『急減圧』を連結器としているとの認識はあるか。

BDZ:その通りである。

組合:という事は、もし『急減圧』の存在が否定されると事故調の報告書は意味が無くなってしまうという事になるが、そのような認識はあるか。

BDZ:そういう事になる。

組合:社内の事故調査報告書には「(事故調の)報告書の推定原因は肯定しうるとの結論を得た」とある。123便に『急減圧』が存在したとする根拠は何か?

BDZ:事故調と同様に、計算の結果そうなった。

組合:事故調は、垂直尾翼が破壊するのに必要な空気量と、その量の空気が噴出する為に必要な与圧隔壁の穴の面積を算出しただけであり、『急減圧』の存在を計算で証明した訳ではない。

BDZ:・・・。

組合:実際に10万ft/Min程度の急減圧が発生した場合には、外国他社での事例からも明らかなように「客室内を突風が吹きぬけ、物が散乱し、耳が激しく痛んだり、機内温度が急速に低下した」という現象が現れる筈である。しかし、事故調の推定では「123便では30万ft/Minもの急減圧があった」とされるが、ボイスレコーダーの解析結果を見ても、生存者の証言を聞いてもそのような現象が全く見られない。それにも拘らず、123便では垂直尾翼を破壊するほどの『急減圧』が発生したと主張する根拠は何か。

BDZ:『急減圧』の存在については、日本航空として総合的に判断した。

組合:急減圧に特有の現象が認められないにも拘らず『急減圧』が発生したとする根拠を聞いている。

BDZ:他の急減圧の事例との比較・検証を行なった。B747は天井裏部分の断面積が大きく、123便では『急減圧』に伴う空気の流れは、主として天井裏部分を通ったものと考える。だから客室内では、急減圧特有の現象が現れなかったし、操縦室の扉も開かなかったのではないか。

組合:耳を疑うようなとんでもない理屈である。天井裏では急減圧が発生しても、客室内では急減圧を生じさせない程、客室の天井板は強度があるというのか。

BDZ:・・・。

組合:答えてもらいたい。

BDZ:・・・・・・・。

組合:今の理屈は非科学的であり到底受け入れられるものではない。

会社は、「123便の客室内で急減圧特有の現象が現れなかった」との認識か。

BDZ:客室内では「急減圧特有の現象が存在したとの証拠は無い」という事である。

組合:その点について、社内の事故調査報告書には記載したのか。

BDZ:書かれていない。

組合:肝心な事を書かないのでは意味が無い。

 

組合:今日の説明は内容が非科学的であり疑問が更に深まった。

技術的な話し合いの場を設定すると共に、社内事故調査報告書を組合に開示せよ。

大村労務部長:今日の状況では話がきちんと終わったとは思えない。

このままではいかないであろうと思うので検討する。

組合:社内の事故調査報告書は組合には見せないのか。

BDZ:社内外に非公開である。

組合:社内に非公開の事故調査報告書など無意味である。公開して安全の向上に役立てなくて何の意味があるのか。社内に開示するよう申し入れる。

なお本日、社内の事故調査に関する説明を受けたが、内容が非科学的であり疑問がさらに深まった。技術的な話し合いの行なえる場を改めて設定しない限り今日は終われない。ましてやこのような状況の中、残骸の廃棄など有り得ない事である。

我々は事故後17年間ずっと真の事故原因を究明してきた。その結果、フライトレコーダーの解析結果、ボイスレコーダーの解析結果、生存者の証言等に一切矛盾しない事故原因の仮説を持つに至った。我々の培ってきたノウハウは社内の事故調査活動に寄与する筈であり、真の事故原因究明のために早急に技術的な話し合いの場を設定するよう申し入れる。

越智副社長:機長組合、先任組合とは、これまでも安全を向上させる為の議論をしてきており、これからもそういう議論をしていかなくてはならないと思っている。今日の説明に関して皆さんが納得しておらず、技術的な説明の場を要求している事はわかった。どういう形でできるか、考える時間を頂きたい。

組合:総合安全推進室長である副社長のあなたが判断しなくていったい誰が判断するのか。こんな非科学的な説明では幕引きにできない。あわせて社内事故調査報告書の組合への公開についても答えてもらいたい。

大村労務部長:今日の状況では話がきちんと終わったとは思えない。このままではいかないであろうと思うので検討する。